HIV感染和艾滋病的知识

一、定义
　　艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，该病由人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染而引起，导致被感染者免疫功能的部分或完全丧失，CD4+细胞数目减少，继而发生机会性感染、肿瘤等，临床表现多种多样。该病传 播速度快、病死率高，且目前无法治愈，引起了各国政府和社会的关注。

二、病原学
　　HIV病毒颗粒呈球形，直径90—130nm。病毒的核心呈中空锥形，由两条相同的单链RNA链、逆转录酶和蛋白质组成。核心之外为病毒衣壳，呈20 面体立体对称，含有核衣壳蛋白质。最外层为包膜，包膜上的糖蛋白有刺突状结构，是HIV与宿主细胞受体结合位点和主要的中和位点。
　　HIV属逆转录病毒科慢病毒属，其RNA中含有gag、env和pol基因以及6种调控基因 [tat，vif，vpr，vpx(vpu)，nef，rev]。gag基因编码病毒的核心蛋白；pol基因编码病毒复制所需要的酶类(逆转录酶、整合酶 和蛋白酶)；env基因所编码病毒包膜蛋白，是HIV免疫学诊断的主要检测抗原。调控基因编码辅助蛋白，调节病毒蛋白合成和复制。
　　现有两型HIV：HIV-1和HIV-2，它们主要区别在于包膜糖蛋白上。HIV是一种变异性很强的病毒，不同的病毒株之间差异很大，甚至同一毒株在 同一感染者体内仅数月就可以改变，使原中和抗体失去中和效能，这给HIV疫苗的研制造成很大困难。目前在全球流行的HIV-1毒株已出现三个组，即M、O 和N组，其中M组又可分为A到J 10个亚型，而且亚型间的重组体已有发现。HIV-2现有A到F 6个亚型。目前也有学者根据病毒的生物学特性对HIV-1进行分群，如根据病毒与宿主细胞结合所利用的辅助受体的不同(CCR5、CXCR4)，分为R5 和X4毒株；或根据宿主范围及复制特性不同，分为非合胞体诱导株(NSl)和合胞体诱导株(S1)；有毒力株和无毒力株；快／高型和低／慢型等。
　　HIV对外界抵抗力较弱，远较乙型肝炎病毒(HBV)对外界的抵抗力低得多。对热、干燥敏感，不耐酸。60~C以上就可被灭活。因此，注射器具、医疗 用具通过高温消毒、煮沸或蒸汽消毒完全可以达到?肖毒目的。HIV对化学晶也十分敏感，常用的消毒剂如70％酒精、10％漂白粉、2％戊二醛、4％福尔马 林等均能灭活病毒。

三、致病机理
　　HIV的生活周期包括吸附、脱衣壳、逆转录、环化、整合、转录、翻译、核心颗粒装配及最后装配和出芽等步骤。抗病毒治疗可以直接针对病毒复制的每一个步骤，从而打断病毒的复制和播散。
　　HIV的主要的靶细胞是细胞表面表达CD4分子的细胞，主要是CD4+T淋巴细胞，还有单核细胞、巨噬细胞。近来年发现，HIV结合于CD4分子 后，HIV还需要附着到其他辅助受体上(通常是趋化因子受体，如CCR5、CXCR4等)。这些辅助受体在CD4+细胞上的表达可能有所不同，这与不同宿 主细胞对不同的HIV毒株的易感性差异有关。此外，HIV是多嗜性病毒，它还可以通过其他机制进入其他人类细胞，包括病毒-细胞融合、细胞间病毒的转移、 借助其他受体(如Galc)进入肠、脑、阴道细胞，以及通过病毒-抗体复合物中Fc片段与补体受体的结合等。HIV对神经细胞的侵袭破坏，可能与某些 HIV感染相关神经系统病变或症状的发生有关。
　　研究表明，急性HIV感染出现高滴度的病毒血症，随后显著回落，并在无症状HIV感染阶段保持相对稳定。在急性HIV感染后，仅有一小部分HIV感染 的细胞活跃地复制、产生感染性子代病毒，多数被HIV感染的细胞处于细胞内潜伏状态，作为HIV在感染者体内病毒的储备所。随着病毒不断复制，感染性子代 病毒的持续产生，最终导致HIV在宿主体内的播散，宿主细胞范围进一步扩大。目前认为机体产生的特异免疫应答是抑制HIV复制的关键因素，其中主要是细胞 介导的免疫，特别是CD8+细胞非细胞毒性的抗病毒活性。较强的细胞免疫通常与CD4+T淋巴细胞分泌的1型细胞因子有关。最近研究发现，在HIV感染临 床进展之前，CD4+T淋巴细胞产生的细胞因子从以1型(1L-2)为主转换为以2型(1L-4和IL-10)为主，具体机制尚未弄清。
　　机体由感染初期细胞免疫的高反应，过渡到以抗体反应为主。这时病毒的复制增强，CD4+细胞的减少加快，直至最终出现机会性感染和肿瘤。HIV的致病过程如下：
　　HIV感染的致病过程
　　(1)病毒吸附到细胞受体，融合，脱衣壳进入细胞；
　　(2)病毒在细胞内复制(胞内因素影响)；
　　(3)急性病毒感染首先播散到淋巴组织(外周血细胞)；
　　(4)在细胞免疫控制下(CD8+细胞应答)的病毒复制；
　　(5)Th-1反应为主的免疫应答增强了细胞介导的免疫；
　　(6)绝大多数病毒感染细胞进入潜伏状态；
　　(7)CD4+细胞功能及数目逐渐减少(非细胞毒性作用)；
　　(8)从Th-1型细胞因子反应转换到Th-2型细胞因子反应；
　　(9)CD8+细胞抗病毒反应减弱；
　　(10)释放感染性病毒，受病毒感染的细胞数增加；
　　(11)病毒复制增强；
　　(12)致细胞病变性毒株出现；
　　(13)CD4+细胞及其功能进一步减低；
　　(14)出现症状并发展为艾滋病。

四、流行病学
　　1．传播途径
　　HIV主要存在于HIV感染者和艾滋病患者的体液中，包括血液、精液、阴道分泌液、乳汁、伤口渗出液等。任何能够引起体液交换的行为，都有传播HIV的可能。流行病学调查证实，HIV有三种传播途径：经性接触传播、经血液传播及母婴传播。
　　1．1经性接触传播
　　经性接触传播是目前全球主要的HIV传播途径，大约全球70％—80％感染者是通过性接触感染上HIV，其中异性间性接触传播占70％以上，而男性同 性恋性接触传播占5％—10％。欧美的研究表明：发生一次没有保护的性交(即未使用避孕套)，在男性同性恋中的传染HIV的概率约为l％。而在异性性接触 中，男性传给女性的概率是0．05％—0．15％，女性传给男性的概率是0．03％—0．09％。HIV的性接触传播与许多因素有关，如性伴数、性伴的病 毒载量、同时感染其他性病、性接触方式、性行为的角色(接受方较主动方危险)、性交发生的时间(在女性月经期)、女性长期服用避孕药以及使用避孕套与否 等。
　　1．2经血传播
　　1．2．1静脉注射吸毒 静脉吸毒者共用注射器或注射器消毒不严是感染HIV的危险行为。单次暴露的传染概率为0．67％。该途径是目前我国HIV传播的主要途径。截至2000年9月，我国经静脉吸毒感染HIV者占报告总病例数的72．1％。
　　1．2．2接受血液或血制品 主要是指接受污染有HIV的血液或血制品，单次暴露的传染概率大于90％。
　　1．2．3医源性感染 主要是指医疗器具不洁，造成接受医疗服务者感染HIV，其中也包括医护人员在提供医疗服务时，暴露于感染者或患者的体液，而致感染HIV。针刺传染HIV 的机率与针头的特性(空心或实心)、针刺的深度、针头有否可见的血液、患者的感染阶段(在2个月内死亡)以及被扎伤者的遗传特性有关。不慎被污染HIV的 器具如针头刺伤皮肤，或黏膜直接接触到含有HIV的体液，单次暴露的传播概率为0．3％—0．5％+目前职业暴露后，服用抗逆转录病毒药物，可有效降低发 生HIV感染的危险。
　　1．3母婴传播
　　感染HIV的母亲，可以在妊娠期间、分娩过程中或产后哺乳将HIV传染给下一代。目前在世界上不同地区，母婴传播的发生率差异很大，从欧洲、美国的 15％～30％，到次撒哈拉非洲的30％—50％。已经证实一些因素可以增加新生儿感染的危险性。母亲方面的因素有病程进展较快者、血浆病毒载量高者、吸 烟或频繁注射毒品者；产科方面的因素有胎膜早破(超过4小时)、绒毛膜炎症、阴道分娩、产科的辅助操作(如使用产钳等)；新生儿方面的因素有母乳喂养、早 产、低出生体重儿等。最新报道，在孕期给HIV感染的孕妇及其新生儿服用抗逆转录病毒药物，并结合剖腹产、人工喂养等措施，可使母婴传染率降低至2％。
　　1．4不会传播HIV的途径
　　HIV不能通过空气、一般的社交接触或公共设施传播，与艾滋病患者及HIV感染者的日常生活和工作接触不会感染HIV；一般接触如握手、拥抱、共同进 餐、共用工具、办公用具等不会感染HIV；HIV不会经马桶圈、电话机、餐炊具、卧具、游泳池或公共浴池等而传播；蚊虫叮咬不传播艾滋病。但是要避免共用 牙刷和剃须刀。

　　2．HIV分子流行病学特征
　　全球范围内，HIV-1流行最为广泛，HIV-2主要局限在西非，但是其他地区陆续有病例报告，我国1998年报告了首例HIV-2感染。引起全球流 行的主要亚型为HIV-1的A(23％)、B(6％)、C(6％)、D(13％)、E(7％)亚型和HIV-2的A(87％)和B(9％)亚型。我国现已 发现的HIV-1有A至F 6个亚型和一个B亚型变种，其中以B、C亚型为主。研究表明，HIV-1的型别与传播途径有一定关系。

五、临床表现
　　典型的HIV感染从感染到死亡经历以下阶段：急性HIV感染、无症状HIV感染、艾滋病前期、最终进展为艾滋病。
　　1．分期
　　1．1急性HIV感染
　　在感染HIV后6天至6周内，53％—93％的感染者出现急性症状，似感冒样表现，如发热(96％)、淋巴结肿大(74％)、咽炎(70％)、皮疹 (70％)、肌痛或关节痛(54％)、腹泻(32％)、头痛(32％)、恶心和呕吐(27％)、肝脾肿大(14％)、鹅口疮(12％)、神经症状 (12％)，上述临床表现平均持续为22天，不经特殊治疗，一般可自行消退。出现症状后2—4周，机体HIV抗体逐渐阳转。这段从感染到血清阳转的时间， 称为“窗口期”。一般HIV感染后，平均血清阳转时间为65天，95％感染者在6个月内阳转。随着机体免疫应答的产生，感染者血浆病毒载量明显下 降，CD4’细胞数量明显回升(但仍低于感染前的水平)，而后呈进行性减少。急性HIV感染中，症状的出现、持续的时间以及病毒载量与感染者的预后有关。
　　1．2无症状HIV感染
　　随着急性感染症状的消退，感染者转入无症状HIV感染，除了少数感染者可查到“持续性全身性淋巴腺病”(persistent generalizedlymphadenopathy，PGL)外，没有其他任何临床症状或体征。PGL是指在腹股沟淋巴结外，至少有两处不相邻部位的 淋巴结发生肿大，直径在lcm以上。以颈部和腋下淋巴结肿大多见。感染者的病毒载量稳定在较低的水平，很少波动超过1个对数值或10倍。此阶段的感染者体 内，CD4+细胞数呈进行性减少[降低速度为50—100个／(μL.年)]。成年人无症状感染期的时间往往较长，一般为7—10年，平均8年。
　　1．3艾滋病前期
　　感染者出现持续或间歇性的全身症状和“轻微”的机会性感染， 即出现艾滋病相关综合征(AIDS-related complex，ARC)。全身症状包括持续性全身淋巴结肿大、乏力、厌食、发热、体重减轻、夜间盗汗、反复间歇性腹泻、血小板减少。较轻微感染多表现于 口腔、皮肤黏膜，包括口腔念珠菌病、口腔毛状黏膜白斑、特发性口疮、牙龈炎；皮肤真菌感染、带状疱疹、单纯疱疹，毛囊炎、脂溢性皮炎、瘙痒性皮炎等。这时 感染者血浆病毒载量开始上升，CD4+细胞减少速度明显加快。对没有接受抗逆转录病毒治疗者而言，从严重的免疫抑制(CD4+细胞<200／μL) 开始，发展为艾滋病的平均时间是12—18个月。
　　1．4艾滋病期
　　感染者出现了一种或多种艾滋病指征性疾病，包括：
　　(1)气管、支气管或肺部的念珠菌病；
　　(2)食道念珠菌病；
　　(3)侵袭性宫颈癌；
　　(4)弥散性或肺外的球孢子菌病；
　　(5)肺外隐球菌病；
　　(6)慢性肠道隐孢子虫病(病程大于1个月)；
　　(7)除肝、脾、淋巴结外的巨细胞病毒(CMV)感染；
　　(8)并发失明的CMV性视网膜炎；
　　(9)HIV相关性脑病；

　　2．艾滋病常见的临床表现
　　2．1呼吸系统疾病
　　2．1．1卡氏肺孢子虫肺炎(Pneumocystiscarinii pneumonia，PCP) 是最常见的艾滋病指征性疾病，也是最常见的威胁感染者生命的机会性感染。早期发现、及时治疗是减少PCP死亡率的重要手段。PCP经常发生在CD4+细胞 少于200／gL时，有效的预防性用药可使PCP发病率降低。PCP起病较慢，初期患者发热、夜间盗汗、乏力、不适和体重减轻，几周后出现呼吸短促。随后 患者感胸骨后不适、干咳、呼吸困难。患者最早出现的异常表现是血氧分压明显降低、二氧化碳扩散效率减少。胸部X光检查表明，20％患者无异常表现，典型的 PCP胸片为弥漫性或对称性肺门周围间质性浸润。从患者引流的痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢子虫是病原学诊断的依据。
　　2．1．2细菌性肺炎 在HIV感染者中的发病率比一般人群高10—20倍，常见的病原菌有链球菌、肺炎双球菌和流感嗜血杆菌。一般该病起病较急，经常出现高热、胸痛、咳痰。 75％患者胸部X线片可见广泛性浸润或典型的局灶性、单叶或多叶性肺实变。常规抗菌治疗效果不错，但易于复发。另一个引起广泛性肺部浸润的原因是淋巴细胞 性间质性肺炎，该病以儿童多见。
　　2．1．3肺结核 是1993年新增的艾滋病指征性疾病，是非洲HIV感染者最常见的肺部疾患。近年来，发达国家HIV感染者发生肺结核人数增加。肺结核可发生在HIV感染 的任何阶段。在HIV感染早期，患者的临床表现与一般人群表现相似，纯结核蛋白衍生物(PPD)试验阳性，胸部X线片显示上肺叶的病变(常有空洞)，很少 发生肺外播散。而HIV感染晚期的表现则不典型，PPD试验阴性，胸片显示弥散性浸润(常涉及中、下肺叶)，甚至有时引起播散性肺外结核，所以对HIV感 染晚期、有呼吸道症状者都应注意鉴别诊断。肺结核的诊断依据是从呼吸道标本(常用痰)培养到结核杆菌，但是一旦痰检发现抗酸染色阳性菌就应高度怀疑。按标 准的抗结核治疗效果尚可。但是在HIV感染者中，已发现对多种抗结核药物耐药菌株，对于这些患者的治疗还有待解决。
　　2．1．4卡波济肉瘤(Kaposi‘s sarcoma，KS)也是引起HIV感染者常见、严重的肺部疾病之一。症状包括呼吸困难、咳嗽、偶尔咳血。虽然大部分患者同时有KS的皮肤表现，但是也 可能仅有肺部表现。胸片显示多发的结节状、边界不规则的病灶，纵膈增大，偶尔胸腔积液。胸部CT对鉴别诊断有帮助。其诊断依靠气管镜检发现气管内病损或组 织活检。若 治疗不及时，病情进展快，预后差。
　　2．2消化系统和肝脏疾病
　　2．2．1胸骨后不适、吞咽疼痛和吞咽困难 它们是食道炎的主要表现，其病因包括念珠菌、CMV、HSV感染和胃酸返流。除胃酸返流外，其他情况常发生在CD4+细胞少于100／μL时。由于念珠菌 性食道炎最为常见，专家推荐所有的食道炎先进行抗念珠菌治疗，如果治疗3—5天不见好转，再进行内窥镜检查，并取标本进行组织活检。
　　2．2．2腹泻、吸收不良和体重减轻 腹泻是HIV感染者常见的症状，虽然HIV本身也会引起肠黏膜病变而致吸收不良，但一般都有其他病原体存在。调查显示，隐孢子虫感染是引起艾滋病患者腹泻 最常见的原因。隐孢子虫可引起严重、水性、霍乱样腹泻，伴有痛性肠痉挛、有时伴恶心、呕吐。在CD4+细胞大于200／μL的患者，该腹泻常是自限性的， 而CD4+细胞少于200／μL感染者，则腹泻难以缓解，患者体重明显下降，出现腹泻—消耗综合征。诊断主要依靠患者粪便镜检，寻找虫卵，只有在反复多次 检查均为阴性后才能排除。CMV和HSV可引起消化系统各个部位黏膜的溃疡，有时也引起腹泻，甚至导致肠穿孔。细菌性肠道病菌包括沙门菌、志贺菌和空肠弯 曲菌，临床表现为发热、腹泻，血液和粪便细菌培养经常呈阳性。若患者经常服用抗生素，则也可发生梭状芽孢杆菌性腹泻。播散性鸟型分支杆菌感染的侵袭肠道， 也会引起腹泻。所以对于腹泻患者，实验室检查要包括血液和粪便细菌培养、粪便直接镜检(反复3次以上)。若仍找不到病因者，再行内窥镜检加以组织活检。
　　2．2．3肝炎和胆管炎 艾滋病患者肝炎的主要表现为发热、腹部疼痛、肝脏肿大、肝功能异常。可能的病因有非典型分支杆菌或单纯疱疹病毒感染。实施抗逆转录病毒治疗者，也可能是药 物对肝脏的毒性作用所致。另外，在同性恋、双性恋或静脉吸毒者也常合并感染乙型和丙型肝炎。内窥镜胆管逆行造影显示以远端胆管狭窄、近端扩张为特征的胆囊 胆管炎，可能与隐孢子虫、CMV感染有关。
　　2．3神经系统疾病
　　HIV感染者经常发生神经系统疾病。包括急性HIV感染一过性的脑膜脑炎、脊髓病变、周围神经炎和感染中晚期的HIV相关运动认知障碍综合征、弓形体 脑病、原发性淋巴瘤、代谢性脑病和神经梅毒等。据估计，10％—40％患者伴有艾滋病相关精神障碍，出现记忆力减退、情感淡漠、注意力不集中。体检腱反射 和肌张力增强、CT和MRI显示脑萎缩、非特异性脑白质改变。脑脊液检查无特异性发现。颅内占位性病变常见的病因是弓形体脑病、原发性淋巴瘤。两者在临床 表现上相似，出现神经系统症状和体征。一般先按弓形体脑病治疗。若治疗14天后，仍不见好转或症状有所加重，则再进行脑部穿刺活检。当艾滋病患者主诉一个 新的神经系统的症状或有异常的神经系统的体征，都应该对其进行全面神经系统检查。若怀疑脑膜炎、脑炎或脑部占位性病变，再行进一步检查，包括CT和 (或)MRI、腰穿。脑脊液检查包括革兰染色、印度墨汁染色、隐球菌抗原检测、糖和蛋白含量测定、细胞计数、梅毒VDRL试验、培养(包括常规培养、抗酸 杆菌培养、真菌培养)。
　　2．4肿瘤
　　在艾滋病患者中，较常见的肿瘤有两种：卡波济肉瘤和非霍奇金淋巴瘤。卡波济肉瘤的发生与人类疱疹病毒8型有关，多见于男性同性恋和双性恋人群中HIV 感染者。它可以发生在HIV感染的各个阶段，甚至在CD4+细胞水平较高时(200—500／μL)。可侵犯皮肤、黏膜、内脏(肺、胃肠道)和淋巴结。 KS侵犯皮肤时，初期皮肤出现有单个或多个浅紫粉红色结节，随后结节颜色逐渐加深、增大、边界不清，可融合成片状，表面可有溃疡。皮损的纵轴方向与局部皮 纹一致。皮损多见于头面部、躯干、四肢。KS侵犯淋巴结时，可引起局部淋巴结肿大、淋巴液回流障碍，有些患者出现下肢水肿。KS侵犯内脏，患者可出现占位 性病变的症状、有时引起出血。
　　非霍奇金淋巴瘤的发生与EB病毒有关，它可侵犯中枢神经系统、骨髓、胃肠道、淋巴结。该病的预后较差，化疗后常复发。

　　3．预后
　　HIV感染者的预后与所感染的HIV型别及亚型有关，一般而言，感染HIV-1者较HIV-2临床进程快，未经过抗逆转录病毒药物治疗的HIV-1感 染者，其临床结局可分为三种：①经过8—10年的典型进展过程(约占70％—80％)；②2—5年之内的快速进展过程；③感染者保持健康状态达10年以上 的长期存活或不进展(<10％)。

六、实验室检查
　　1．HIV感染的实验室检测
　　HIV感染是一种目前尚不能治愈、病死率高的慢性进行性疾病。WHO推荐：所有HIV检测应该在受检者知情同意下进行，并必须提供HIV检测前后咨询，提供预防HIV传播的信息，为检测结果阳性者提供必要的支持和帮助。
　　HIV感染的诊断基于对受检者血清、血浆或全血进行HIV或其相应标志物的测定，包括分离HIV、检测HIV抗原、测定核酸和检测HIV抗体。目前我国常规检测方法为血液中HIV抗体检测。
　　1．1 HIV抗体检测
　　HIV抗体检测方法分为初筛和确认两类。目前常用酶联免疫吸附法或其他初筛方法检查受检者的血清、血浆或全血。初筛实验发现结果阳性反应者，应该用同 一种方法和另一种实验原理不同的初筛方法加以重复检测。重复实验的结果都为阴性时，报告为HIV抗体阴性，而结果均为阳性或一阴一阳时，该份标本需要送到 HIV抗体确认实验室，用蛋白印迹法或其他确认方法加以确认。只有由经过卫生部批准的HIV确认实验室确认的阳性标本，才能报告HIV抗体阳性。对于确认 实验结果为HIV抗体可疑阳性者，建议3个月后复检。如果那时确认的结果还不符合阳性的判定标准，则报告为HIV抗体阴性。
　　1．2 HIV病原学检查
　　目前HIV病原学检测方法很多，各方法在敏感性和特异性存在差别，在解释实验结果时须注意。
　　1．2．1病毒分离 它是确定病毒性疾病病因的最可靠的手段之一，目前对不同感染阶段者HIV分离率在90％左右。该试验需要在生物安全P3级的实验室中进行，技术要求高、昂贵、耗时，目前仅限于研究中使用。
　　1．2．2 P24检测 采用P24检测可使HIV感染的窗口期缩短近1周，在临床上主要用于HIV抗体阳转之前，HIV感染的早期HIV诊断，美国已把它用于献血员的筛查。但是该检测敏感性较低，阴性结果不能排除感染的可能。
　　1．2．3 HIV核酸检测 包括原位杂交、定性HIV前病毒DNA检测(proviral DNA)和定量HIV-RNA检测。HIV核酸检测可用于辅助诊断急性HIV感染、血清学检测结果不确定、感染HIV的母亲所生育的孩子的感染状况。原位 杂交敏感性低，而后两者的敏感性较高(90％—100％)，但是存在一定的假阳性，解释实验结果一定要注意。

　　2．预后及疗效观察实验室指标的检测
　　2.1 CD4+细胞和CD8+细胞计数
　　CD4+T淋巴细胞正常值为500－1600／μL，CD4+：CD8+的正常比值为1.5－1.7：1。目前CD4+细胞的测定已广泛应用于HIV 感染者的临床管理中，协助判断感染者的预后、指导实施抗病毒治疗和疗效观察以及药物预防机会性感染等方面。同时它也是美国以监测为目的的艾滋病病例的定 义。生理状态下，CD4+细胞数存在一定的波动，且并发的感染或免疫接种也可使之降低。所以应该避免在并发感染治疗后或免疫接种后4周内检测CD4+细胞 数目；当至少有2次CD4+细胞检测均发现CD4+细胞显著降低时，才能说明CD4+确实发生了显著性变化(即CD4+细胞绝对数比基线水平减少幅度大于 30％，或CD4+细胞百分比下降超过三个百分点，比如CD4+细胞绝对数基线值为500／μL，CD4+细胞％为20％，在随访中连续两次CD4+细胞 计数均下降，CD4+细胞绝对数减少至340／μL，CD4+细胞百分比降低为16％，说明CD4+细胞确实发生了显著性变化)。
　　2．2病毒载量测定
　　病毒载量(viral load，VL)试验是对感染者体内游离的核酸RNA含量的定量测定，通常检测标本是血浆，目前常用的方法主要有3种：逆转录聚合酶链反应系统(RT- PCR)、分支DNA信号扩大系统(branch DNA signal amplified system，bDNA)和核酸序列扩增系统(nucleic acid se-quence-based amplification，NASBA)。病毒载量是药物疗效评估和疾病发展的重要指标，已广泛应用于HIV实验室研究、感染早期检测、感染者预后判断 和抗病毒疗效观察等。当VL测定应用于感染者临床管理时，应该注意坚持使用同一种检测方法，避免在并发感染治疗后或免疫接种后4周内检测，只有当VL比基 线水平高出3倍以上或VL的对数值增加0．5以上，才能判定VL发生了显著变化。

　　3.耐药性监测
　　耐药性监测包括基因型分析和病毒表型分析。前者检测HIV-RNA上是否出现三类抗病毒药物诱导的基因突变位点以及病毒RNA中编码逆转录酶和蛋白酶 基因序列，而后者是测定在体外某药物对病毒的50％或90％抑制浓度。它们可以用于指导开始用药时药物的选择和判定治疗失败的原因，指导选择替代方案。还 可以用于监测某人群(急性HIV感染)治疗前HIV耐药株流行情况，为该人群制定推荐的治疗方案提供指导意见。

七.诊断
　　1．诊断原则
　　艾滋病是由HIV感染引起的，以严重免疫缺陷为主要临床特征的传染性疾病，其感染各期的确诊必须根据流行病学接触史、临床表现和实验室检查结果综合分 析，慎重诊断。无论处于哪一期的HIV感染，必须要有抗HIV抗体阳性或HIV抗原阳性的实验室检查依据。我国现阶段HIV实验室检测主要为HIV抗体检 测。HIV抗体检测需要经过初筛和确认试验。只有确认试验阳性时，才能确定为HIV感染。

　　2，各期诊断标准
　　2．1急性HIV感染
　　2．1．1接触史 ①同性恋或异性恋有多个性伴史，或配偶、性伴抗HIV抗体阳性；②注射吸毒史(静脉注射、肌肉注射或皮下注射等)；③输注过未经抗HIV抗体检测的血液或 用过受HIV污染的血液制品；④与HIV感染者或艾滋病患者有过密切接触史；⑤有过梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等性病史；⑥出国有非婚性接触史，或可能的 医源性感染史；⑦HIV抗体阳性孕妇所生的子女。
　　2．1．2临床表现 有发热、乏力、肌痛、腹泻、全身不适等流感样症状；躯干部位可有散发性皮疹；少数出现头痛、脑膜脑炎、周围神经炎或多发性神经炎；颈、腋下、枕部有肿大淋巴结，类似传染性单核细胞增多症；肝脾肿大等。
　　2．1．3实验室检查 在急性感染症状出现的2－6周后，HIV抗体从阴性转为阳性。一般而言，最后一次暴露后，经过2－3个月抗体才转阳，最长可达6个月。少数感染者初期血清 P24抗原阳性。外周血白细胞、CD4+淋巴细胞及淋巴细胞总数起病后下降，以后回升，可见异形淋巴细胞。
　　2．2无症状HIV感染
　　2．2．1接触史 同急性HIV感染。
　　2．2．2临床表现 常无任何症状和体征，部分感染者可出现持续性全身淋巴结肿大。此期为HIV感染的临床潜伏期，一般2－15年，平均8－10年，但也可短至数月，长至20年。
　　2．2．3实验室检查 抗HIV抗体阳性，经确诊试验证实者；CD4+T淋巴细胞总数在正常范围，CD4+：CD8+比值大于l；血清P24抗原阴性。
　　2．3艾滋病
　　2．3．1接触史 同急性HIV感染。
　　2．3．2临床表现 原因不明的免疫功能低下；持续不规则的发热1个月以上；持续原因不明的全身淋巴结肿大(淋巴结直径大于lcm)；慢性腹泻次数多于每日4-5次，3个月体 重下降大于10％以上；合并有口腔念珠菌感染、卡氏肺孢子虫感染、巨细胞病毒感染、单纯疱疹病毒感染、弓形体病、隐球菌性脑膜炎、进展迅速的活动性肺炎、 皮肤黏膜的卡波济肉瘤、淋巴瘤等。青年患者出现痴呆症。
　　2．3．3实验室检查 抗HIV抗体阳性，经确认试验证实者；血清P24抗原阳性；CD4+T淋巴细胞总数少于200／μL或200—500／μL；CD4+：CD8+值小于 1；外周血白细胞和血色素降低；β-2微球蛋白水平增高；可找到上述各种合并感染的病原体或肿瘤的病理依据。

　　3．确诊病例
　　3．1 HIV感染者
　　具有抗HIV抗体阳性或HIV抗原阳性，没有临床症状或，临床症状与实验室检查结果尚未达到艾滋病诊断标准者。
　　3．2艾滋病病例
　　具备2．3．1和2．3．2中的任何一项，以及经确认试验证实抗HIV抗体阳性者；CD4+T淋巴细胞总数少于200／μL或200—500／μL；可找到上述各种合并感染的病原体或肿瘤的病理依据。
　　3．3婴儿HIV感染和艾滋病病例
　　小于18个月的婴儿，抗HIV阳性抗体可能来自感染的母亲。确认诊断需HIV分离培养、HIV核酸PCR检测或HIV抗原(P24)中任何一项的阳性结果。

八、治疗和随访
　　1．感染者医学管理原则
　　对所有初次诊断为HIV感染者或艾滋病患者，都应采集完整病例和体检。有条件时，争取进行CD4+细胞计数和病毒载量测定。一般情况下，对无症状 HIV感染者，应定期随访(每次间隔4—6个月)，观察感染者临床表现和实验室免疫学和病毒学指标的变化，适时指导抗病毒治疗或预防机会性感染。对于接受 抗病毒治疗者，随访间隔应适当缩短。HIV感染者或艾滋病患者应注意休息，加强营养，采纳健康的生活方式，避免传染他人。对有症状的患者，应采用根据其所 处的HIV感染的不同病期的抗HIV治疗、免疫调节、抗机会性感染和肿瘤以及对症治疗(如医学护理、心理支持和营养调理)。

　　2．抗病毒治疗
　　1995年以来，抗艾滋病病毒治疗上取得了明显的进展。新的药物不断涌现，抗逆转录病毒的联合疗法逐步规范化。随着西方国家对HIV感染者加强临床管 理，实施高效抗逆转录病毒疗法(highly active antiretroviral therapy，HAART)，使其艾滋病的发病率和死亡率明显下降，HIV感染者或艾滋病患者存活期延长，生活质量提高。但是目前95％感染者生活在发 展中国家，他们由于经济、医疗条件的限制，绝大多数难以享受到治疗方面取得的成就。这不仅是由于该疗法药物昂贵，而且该疗法的实施，必须有受过专门培训的 医生加以指导、实验室强大的支持，以观察药物的毒副作用、监测疗效以及耐药性的产生等。
　　2．1抗病毒药物种类
　　目前已批准生产的有三大类共14种化学治疗药物，包括5种核苷类逆转录酶抑剂(nucleoside reverse transcriptase inhibitors，NRTI)、3种非核苷类逆转录酶抑制(non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors，NNRTI)及6种蛋白酶抑制剂(proteinase inhibitors，PI)。
　　2．2开始治疗的时机
　　对于什么时候是开始治疗的最佳时机，目前尚无定论。一般认为，应该结合感染者的病毒载量、CD4+细胞数和临床状况而定。不同国家有各自的指导方案。 英国HIV协会2000年1月的治疗指导方案建议：①对所有出现HIV感染相关症状者，无论其CD4+细胞数和病毒载量多少，都应开始抗逆转录病毒治疗。 ②对于急性HIV感染者，一旦决定开始治疗，就应在血清阳转6个月内开始，原则上越早越好。③对于无症状感染者，则应该根据感染者的病毒载量、CD4+细 胞数以及其他情况进行综合考虑，包括感染者本人的意愿、能否坚持服药以及发生疾病进展的危险性大小等。若该无症状感染者CD4+细胞下降速度进行性加快或 病毒载量明显上升，或者CD4+细胞数小于350／μL或血浆病毒载量大于30000拷贝／mL(bDNA法)或55000拷贝／mL(RT-PCR法) 者，应该开始治疗。
　　2．3开始治疗前的准备
　　开始治疗前，须对以下情况进行评估：①完整的病史和体检；②CD4+细胞数及其百分比、血浆病毒载量；③全血细胞计数、肝功和转氨酶等生化指标；④血 清学检测(梅毒VDRL或RPR试验、乙型肝炎、丙型肝炎、弓形体和巨细胞病毒)；⑤结核菌素皮试；⑥妇科宫颈细胞学涂片；⑦如果有相应系统的症状，还应 进行胸透／胸片和眼部检查。
　　2．4开始的治疗方案
　　目前抗逆转录酶病毒治疗的目标是在开始治疗8周后，使血浆病毒载量降低1个对数，4—6个月降到低于常用的病毒载量检测下限(<500拷贝 ／mL)。首选方案是1PI或lNNRTI(新药efavirenz)+2NRTI； 其次是2 PI+1或2 NRTI。推荐使用的2 NRTI为ZDV+ddI、d4T+ddI、ZDV+ddC、ZDV+3TC和d4T+3TC；2 PI为①沙奎那韦+里托那韦，②奈费那韦十里托那韦，③里托那韦+英地那韦，④里托那韦+amprenavir。在治疗方案的确定上，应该根据感染者的实 际情况(包括身体状况、有否服用其他药物以及生活方式等)，与患者商议而定。只有这样，才能最大限度的保证患者能够遵从医嘱按时服药，避免由于服药方法不 当而造成的治疗失败和耐药株的出现。
　　2．5疗效观察
　　在开始治疗后，定期随访很有必要。一般要求是在开始服药后的第4周、第8周、3个各随访一次，以后每3个月一次。随访的目的包括及时掌握感染者的临床 状况、监测药物的疗效和药物的不良反应。病毒载量是评估治疗方案效果的最重要指标，目前认为治疗有效的标志是在开始治疗8周后，血浆病毒载量降低1个对 数，4至6个月降到低于检测下限(小于500拷贝／mL)。达不到以上效果(如治疗开始4至6个月后，病毒载量大于500拷贝／mL)，可能的原因很多， 其中包括感染者没有按时坚持服药、所用的药物配伍本身抗病毒作用不佳、耐药株出现或一些目前尚未完全清楚的因素。
　　2．6何时需要改变治疗方案
　　由于目前抗逆转录酶病毒药物数量有限，改变方案意味着感染者将来选择范围缩小了，所以改变治疗方案需要非常慎重。临床上，需要改变治疗方案的原因可能 有四种：①最新临床试验结果提示，感染者正在使用的不是最佳治疗方案，如仅用1 NRTI或2 NRTI，而血浆病毒载量可以测得到。②感染者虽然采用高效的治疗方案，如lPI+2NRTI，开始血浆病毒载量降低低于可测定的水平，一段时间后，血浆 病毒载量回升到可测到的水平；或者CD4+细胞数量继续下降；或者患者有临床进展的表现。③感染者采用了证明是高效的治疗方案如1 PI+2 NRTI，治疗开始以来，血浆病毒载量一直可测得到。④严重的毒副作用，使感染者难以坚持治疗。
　　2．7如何改变失败的治疗方案
　　针对不同原因，采取不同的策略。①如果是因为严重毒副作用的话，则仅更换引起该作用的药物，最好用具有不同毒性和副作用的同一类药物取代之。②对已取 得血浆病毒载量在检测水平之下，而目前感染者只使用2 NRTI，这时感染者可以继续用原方案，但是最好是根据推荐的最佳方案作相应的调整。③对于使用的治疗方案不是目前推荐的最佳配伍者及抗病毒治疗效果不佳 者，原则是改用至少2种以往没用过的抗病毒药物，而且它们与以往用过的药物不存在交叉耐药。最理想的是用一个全新的、与以往用过的药物无交叉耐药的、临床 试验结果提示抗病毒效果好的治疗方案加以取代。④对于已经使用了推荐的最佳治疗方案，结果疗效不佳者，应该进行耐药性检测(基因型和表型)，尽可能改变所 有使用的药物，采用新一类的抗逆转录病毒药物。在某些情况下，可以建议患者参加一些新药的临床试验，否则只能仍然使用抗病毒效果不是那么好的治疗方案。

　　3．免疫调节治疗
　　HIV感染是一种慢性、进行性发展的免疫功能缺陷性疾病，故而人们试图通过多种免疫疗法，以增强感染者免疫功能，减缓疾病进展。主要用于免疫调节的药 物有4种：①o干扰素300万IU，皮下或肌肉注射，每周3次，3—6个月一个疗程。②IL-2250万IU，连续静脉点滴24小时，每周5次，共4—8 周。③丙种球蛋白定期使用，能减少细菌感染的发生。④中药如香菇多糖、丹参、黄芪和甘草甜素等有调节免疫功能的作用。目前有些研究工作已经发现某些中药或 其他成分，在体外试验能抑制HIV，具有良好的应用前景。另外，也有报道某些疫苗能诱导有益的免疫应答，减少感染者的发病。

　　4．常见机会性感染和肿瘤治疗
　　对于已出现部分免疫缺陷者(CD4+细胞少于200／μL)或有卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)病史者，应该实施预防性用药，以减少PCP和弓形体脑病的 发生，延长感染者生存期，提高其生活质量。 对出现机会性感染或肿瘤的艾滋病患者，及时开始抗逆转录病毒治疗有助于感染或肿瘤的控制。但是HIV感染者更易产生药物的毒副作用或过敏反应，所以在用药 期间，应随访观察患者的肝肾功能及血象的变化。
　　4．1念珠菌感染
　　局部可使用制霉菌素100万IU，研碎加甘油、调成糊状涂抹，或慢慢吞下。严重的可加伊曲康唑口服200mg／日，连用7日，或氟康唑口服200 mg／日，连用14天，或静脉点滴200—400 mg／日。
　　4．2卡氏肺孢子虫肺炎
　　复方新诺明口服2—4片／次，每日3—4次。恢复后，尚需要间断服药，以防复发。长期服用要注意观察血象及肾功能。国外也用喷他咪 (pentamidine)4 mg／(kg.日)，溶于150—250mL的5％葡萄糖液中，缓慢点滴，疗程3周；或喷他咪600mg溶于6mL注射用水，雾化吸人。每日1次，连续3 周。
　　4．3细菌感染
　　沙门菌感染可用喹诺酮类药物。结核病和非典型分支杆菌感染发病率很多，且发展迅速。可用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇三联或四联抗结 核，强化治疗2个月后，再用异烟肼、利福平巩固治疗4个月。用药期间注意肝肾功能。另外，若患者正用或准备用抗逆转录病毒药物治疗，应注意抗结核药物和蛋 白酶抑制剂间的相互作用问题。
　　4．4隐球菌性脑膜炎
　　治疗重点是降低颅内压。可用20％甘露醇或作脑室引流。抗生素可用两性霉素B首剂0．1mg／(kg.日)，以后逐日增加，直至0．6—0．7 mg／(kg.日)，静注1—3个月或半年。或用氟康唑200—400mg／日静滴，待病情稳定后改成口服。
　　4．5疱疹病毒感染
　　皮肤带状疱疹可口服阿昔洛韦200mg／次，每日5次，连用10日，或伐昔洛韦300mg，每日2次，连用10日。黏膜单纯疱疹或巨细胞病毒感染可用上述药物，每日用量相同，疗程7日。
　　4．6弓形体脑病
　　口服磺胺嘧啶100—200mg／(kg?日)，分4次／日，疗程2—3周。也可口服螺旋霉素0．3—0．4g，每日3次，疗程3—6周。恢复后，仍需间断用药预防复发。
　　4．7隐孢子虫病
　　目前尚无特效治疗，注意补液和电解质平衡。
　　4．8肿瘤
　　对发展较快的卡波济肉瘤可用长春新碱或长春花碱加博来霉素或阿霉素联合治疗。也可再加用干扰素，疗程半年至1年，效果较好。局部也可用化疗。

九、预防
　　目前尚无药物可以彻底清除感染者体内的HIV，也无疫苗加以预防。艾滋病是一种与行为密切相关的传染性疾病，推行健康促进、行为改变、倡导预防为主是 预防和控制HIV感染和艾滋病的关键。这需要全社会的积极参与和有关部门的互相合作。任何极端的举措如对某些人群的强制性筛查或对感染者或患者的歧视，都 不利于HIV流行的控制。
　　1.监测
　　对发生HIV感染及艾滋病危险行为的高危人群进行血清流行病学和行为监测。了解当前HIV感染及艾滋病的流行情况，以及与高危行为的流行情况，预测 HIV感染及艾滋病的发展趋势，指导行为干预的人群确定和要干预的行为，为决策者制定艾滋病防制策略，为有关政策开发提供依据。

　　2．预防经血传播
　　2．1确保安全的血液供应，提倡临床合理用血鼓励及落实我国义务献血法，对献血员实施自我排除策略，即劝告近期有过性病及艾滋病高危行为者不要献血。根据国家有关规定，所有输血用的血液必须进行HIV检测，提倡临床合理用血或血制品。
　　2．2静脉吸毒者的行为干预
　　共用注射器是造成目前我国HIV感染的主要原因。吸毒行为有悖于我国现行的法律，但是针对日益增多的吸毒者人数，严厉打击只是解决问题的一种措施，国 外“减低危险“的成功经验(减低危害策略)也值得借鉴，可以作为对前者的补充。所以在严厉打击的同时，应该广泛宣传，使吸毒者意识到，静脉吸毒所面临感染 HIV的危险及问题的严重性，了解如何减低感染危险的几种途径，并从而作出适合自己的选择。减低危险的策略包括戒毒、不要静脉吸毒、静脉吸毒者不要与他人 共用注射器。同时鼓励吸毒者性行为时正确使用安全套。
　　2．3控制HIV的医源性传播
　　提高医务人员安全操作的意识，在医疗服务中执行普遍预防原则，严格执行消毒规程。若有发生针刺或其他事故时，应采取紧急措施，并报上级有关部门，进行 危险评估。根据需要，在专家的指导下，采用抗逆转录病毒药物加以预防。原则上，越早越好，一般应该要求在72小时内，采用联合疗法(二种或三种药物)，疗 程1个月。

　　3．预防经性传播
　　洁身自爱，遵守性道德是预防经性途径传染艾滋病的根本措施，提倡安全性行为。安全性行为是相对的，绝对安全的性行为并不存在。安全的性行为包括推迟发 生第一次性接触的年龄，采用非插入性的性交方式，减少性伴数量，仔细选择性伴(避免与多性伴者或吸毒者发生性关系)，正确使用避孕套。避孕套的正确使用， 可以使HIV的传播效率降低70％—87％。及早治疗并治愈性病也可减少感染艾滋病的危险，非洲坦桑尼亚的经验表明，改善性病医疗服务使HIV的传播减少 了38％。

　　4．预防母婴传播
　　从孕期14周到34周，给HIV感染的孕妇服用ZDV 100 mg，每日5次，在分娩时，ZDV静脉点滴(第一小时用2 mg／kg,以后1 mg／kg,直至分娩。出生后8—12小时，给婴儿服用ZDV糖浆2 mg／kg,每6小时一次，疗程6周，可以使传播效率从25．5％的降至8％。若进一步结合剖腹产、人工喂养，可使传染效率降至2％。最新报告表明，非核 苷类似物逆转录酶抑制剂(奈韦拉平)，在孕妇分娩时服用200 mg、新生儿2 mg／kg,也可以取得类似预防的效果。由于后者简便、且价格低廉(约4．5美元)，适合于发展中国家的推广使用。