艾滋病的治疗与控制

William A O'Brien,MD（本文引自《中国性病艾滋病防治杂志》2001年第2期）
作者单位：美国德克萨斯大学医学分院（Pathology and Microbiology＆Immunology,Division of Infectious Disease, University of Texas Medical Branch, Galveston, TX）
    感染人类免疫缺陷病毒（HIV）会造成免疫系统致命的进行性的破坏，导致各种被定义为获得性免疫缺陷综合征的机会性感染的发生。HIV感染有CD4表达的细胞，这是主要的病毒受体，见于辅助T淋巴细胞和单核/巨噬细胞。HIV原发感染常引起急性的病毒综合征，表现为发热、皮疹、腹泻和不适，伴有极高水平的血循环病毒水平，在淋巴结、脑和其它储存单位中发生感染。急性期的终结以特异性的HIV免疫应答为标志，包括HIV抗体的出现，对抗体的检测被用于诊断试验。随后的慢性而隐匿的病变期通常没有症状。病毒血症低下但始终存在，在数年的病程中CD+4T细胞逐渐耗竭。随着病变的加重，CD+4T细胞会加速丢失，并伴有循环病毒的增多，后者可用血浆HIV RNA检测加以量化（病毒载量）。CD+4T细胞降低至200个/mm3以下时可伴有各种机会性感染的出现.即使没有确诊为AIDS的疾病出现, CD+4T细胞计数低于200个/mm3也可考虑诊断为AIDS。
    HIV感染至少通过两种机理造成免疫异常：（1）CD+4T辅助淋巴细胞质的破坏和量的减少；（2）因HIV病毒血症慢性刺激引起的免疫活化。免疫活化同样会加重病变，是因为当CD+4T细胞被活化时HIV的复制会大大增加。在大多数的HIV感染者中，有时存在着一种总体免疫活化逐渐增强的过程，这导致免疫机能的降低和高水平的病毒复制。治疗的目标是降低病毒复制，结果是降低了免疫活化状态和CD+4T细胞数的逐渐上升。免疫重建在有效的治疗下是可能的。尽管晚期病人治疗后这种重建可能是不完全的。
    AID首先被认识和阐明是在1981年，令人惊奇的是仅在2年后的1983年引起AIDS的病原体就被分离出来了。
    在美国，AIDS最初的治疗只是对机会性感染的治疗和增加营养。直到1987年第一个抗逆转录病毒药物齐多夫定（AZT或ZDV）被发现，情况才有了改变。几个大型的临床研究表明用AZT治疗可延缓AIDS的进程，在病情严重的患者中也能降低死亡率。不幸的是，单药治疗只能稍微降低病毒载量，对病毒的抑制作用通常在一年内就失效了。这种次选疗法可能仍有一些益处，但总的来说，治疗方案倾向于抑制HIV至低于病毒载量检测值的下限（400~500或更少拷贝/ml），并长期改善临床症状，唯一的可能是联合治疗，通常选用2种逆转录酶抑制剂。
    一项划时代的研究（Gulick et al.New England Journal of Medicine,1997）表明用含有一种蛋白酶抑制剂的三药联合治疗明显优于单药或双药方案的疗效。这个研究比较了AZT+3TC和AZT+3TC合并茚地那韦的疗效。7%以上的三药治疗患者维持抑制病毒在检测线水平以下（<500拷贝/ml）达3年以上,但大多数单独使用AZT+3TC的患者不可能达到这种抑制水平。这个研究倡导了高效抗逆转录病毒治疗（HAART），即有效的联合治疗可生产完全的病毒抑制。
    另一个有效的药物是Efvirenz,，这种新近刚开始使用的新药，不久也将在中国开始使用。另一项划时代的研究（Sazewski et al.New England Journal of Medicine，1999），用Efavirenz加AZT+3TC在以前未经治疗的患者中显示出至少与AZT+3TC加茚地那韦相同的疗效。事实上，由于Efavirenz+AZT+3TC的药片数目，用法可能更简便，使患者更易接受并可能长期耐受。对以前曾用AZT+3TC治疗的患者，另一种选择是Efavirenz+茚地那韦，由于Efavirenz会促进茚地那韦的代谢，后者必须增加剂量至1000mg，每8小时1次给药。
    尽管抗逆转录病毒治疗有着极大的益处，但仍需注意其副反应。所有的药物都会引起恶心。除夜眠多梦以外，Efavirenz可能会引起注意力下降。这种反应随着药物的继续使用有减轻趋势，在治疗1个月内会明显改善。茚地那韦会引起肾结石，但通常可通过劝告患者每天至少喝8杯水来加以预防。Efavirenz和茚地那韦治疗可能升高胆固醇和甘油三脂，因此而引起心脏病变的重要性仍需进一步观察确定。比起无限制的HIV生长和免疫低下所造成的破坏性结果，这些副作用则只是在控制HIV/AIDS的尝试中终可克服的因素。