行为转变理论模式与艾滋病行为干预(综述)

综述:徐缓1 审校： 何景琳2
本文发表在《中国健康教育杂志》2002年第2期
 
    由艾滋病病毒（HIV）感染引起的艾滋病（AIDS）是一种新的传染病，自1981年世界第1例病例被报道以来，它的流行与危害以及所造成的严重后果已日益引起全世界的广泛重视。
    艾滋病与人类历史上曾经肆疟一时的天花、麻疹、脊髓灰质炎等其它传染病不同，目前尚无有效的疫苗和治疗方法。全世界对此已达成的共识是，在可以预见的将来，同艾滋病作斗争的最大希望在于帮助人们选择比较安全的行为，以使他们不那么容易感染和传播艾滋病病毒[1][2]。
    在国际社会和各国政府的共同努力下,行为干预在艾滋病预防和控制中取得越来越显著成效，发挥着越来越重要的作用。1996年，美国公共卫生报告杂志出版了“艾滋病预防中的行为科学”增刊，美国疾病控制与预防中心（CDC）主任、美国联邦医务总督Dr. Satcher 撰写卷首文章，指出：“艾滋病预防的成功通常需要帮助人们建立并保持新的行为，现实不允许我们有失误与失败，这的确是对行为科学前所未有的挑战。”[3]。2000年7月在南非举行的第十三届世界艾滋病大会提出了“行为干预是目前预防艾滋病的有效疫苗”的基本共识 [4]。
    有关行为干预理论广泛应用于艾滋病控制的领域中，如知信行模式（KAP或KABP）、健康信念模式（HBM）、社会思考理论（Social Cognitive Theory）、合理行为理论（Theory of Reasoned Action）、行为转变理论模式（Transtheoretical Model of Behavior，TTM）、计划行为理论（Theory of Planned Behavior）[6]等等。本文重点对行为转变理论模式及其在艾滋病行为干预中应用等内容进行综述。
一．行为转变理论模式的基本内容：
行为转变理论模式(TTM)也被称为转变阶段模式（Stages of Change, SOC），是由两位学者Prochaska和Diclemente于1983、1984年提出的，它着眼于行为变化过程及对象需求，理论基础是社会心理学[5]。行为转变理论模式认为，人的行为改变是一个复杂、渐进、连续的过程，可被分为5个阶段：
    1． 打算转变前阶段。指人们根本没有打算近期改变行为。
    2． 打算转变阶段。指人们在某种程度想到过改变行为，但不在近期。
    3． 准备行动阶段。指人们形成坚定的想法在近期改变行为，并进行一些最初尝试。
    4． 行动阶段。指人们已经实践新的行为。
    5． 巩固阶段。指新的行为已坚持了最低限度的期限。
    行为转变理论能较其它行为理论更能解释一些常见的行为现象，如常用的“知信行”理论将人们的行为划分为获取知识、产生信念及形成行为的三个连续过程，但当面对人们“知而不信”、“信而不行”时无法进一步解释。而行为转变理论以人们的行为为主线细划分析，即使是用“知信行”理论发现的同样目标行为未改变的结果（如在两个对象均不使用避孕套的情形下），行为转变理论也能发现其中所处行为阶段的不同（如一个对象根本没打算使用避孕套、而另一个对象正准备使用），因而使结果解释更精确。
    以上5个阶段存在依次发展变化的关系，各阶段都会受到不同的因素影响，为保证行为干预的有效性，干预者必须先了解目标人群的行为阶段分布，确定各阶段的需求，然后采取有针对性措施帮助他们进入下一阶段。在第1、2阶段，应重点促使他们进行思考，认识到危险行为的危害、权衡改变行为带来的利弊，从而产生改变行为的意向、动机；在第3阶段，应促使他们作出自我决定，找到替代危险行为的健康行为；在第4、5阶段，应改变环境来消除或减少危险行为的诱惑，通过自我强化和学会信任来支持行为改变。如干预不理想或不成功，目标人群会停滞在某一行为阶段甚至倒退。
    十多年来，行为转变理论模式得到完善和发展，学者们在5个阶段基础上划分了10个亚阶段[6]，筛选取出36个预测因子[7]，建立了计算机辅助系统[8]，形成了一套较完整的问卷设计、变量测定，统计推理的方法[9]。
二．行为转变理论模式在艾滋病行为干预中的应用：
    行为转变理论模式提出后，最早应用于吸烟行为干预，从临床干预发展到群体干预[10]，以后被广泛应用于多种行为干预领域。1994年，Prochaska本人经过总结研究认为，该模式可推广普及到12种问题行为干预，即戒烟、戒可卡因、控制体重、调节高脂饮食、青少年过失行为、安全性行为、避孕套使用、日灼伤筛查，氡气暴露、锻炼、乳腺照射筛查以及医生对吸烟者的预防性干预等[11]。不难发现，相当部分与艾滋病行为干预关系密切，归纳起来具体有以下三方面的文献报道：
    1．行为干预策略与计划制定。行为转变理论模式强调行为干预应以行为转变各阶段为导向，作到有的放矢。以行为转变理论模式为基础的一项研究表明，性活跃期女性青年愿意使用避孕套胜过其它避孕方法，已处于准备行动阶段，提示干预目标应是持续地、正确地使用避孕套，纠正了人们事先想当然预定的干预目标“接受并使用避孕套（准备行动阶段）” [12]。在另一项对某社区多种高危人群的调查前，人们预测“目标人群愿意得到便宜、方便的避孕套”，以为干预的主要任务是“尽可能提供避孕套”，可是调查结果显示，竟有71%的注射毒品者与74%的妓女根本没考虑使用避孕套，仅处于行为转变第一阶段（打算转变前阶段），依此，干预人员将工作目标调整为“使目标人群进入行为转变第二阶段（打算转变阶段）”，这些都使干预活动避免了方向性错误。注射毒品者的艾滋病流行与危险尽管可以通过针具交换、戒毒等行为改变来减少，但其过程并非简单，受到生理、社会、自我控制等各方面因素影响，这与行为转变理论模式的假设前提（人的行为具有复杂性）相吻合，依此分析问题，制定对策，充分考虑到可能的影响因素，有可靠指导意义[13]。
    2．行为干预工作人员培训与干预实施。公共卫生研究表明，以理论为基础的目标行为干预成功率更高。而以往的决大多数干预模式理论性太强、可操作性不够，很大程度上影响了行为干预的效果。
    在一项针对平时较难接触到的吸毒者一类社会边缘人群的行为干预项目中，组织者以行为转变理论为框架，成功培训了现场工作人员，运用该理论快速诊断，工作人员能很快得知干预对象高危行为所处的行为阶段，通过人际交流技巧接近他们，找到影响高危行为转变的真正原因，然后进行有针对性的行为干预以减少艾滋病的危害[14]。
    行为转变理论的应用不仅是吸毒、不安全性行为等行为，也可以是保健行为。另一个对已感染艾滋病病毒妇女的5年干预项目中，计划了两个行为结果：一是减少妇女应用生殖健康服务机构的障碍，二是帮助妇女作出生育决定、与性伴使用避孕套或其它节育措施。实施的方法是，培训经挑选的艾滋病病毒感染妇女作为半职业化工作人员，她们运用行为改变阶段指南手册对其他艾滋病病毒感染同伴进行一对一咨询指导，首先，咨询者判断被咨询者所处的行为阶段，然后，将理论上的下一阶段作为应达到的目标行为，最后，针对影响行为阶段实现的因素实施咨询指导。结果，无论是4个月还是6个月，均提高了避孕套与生殖卫生服务的利用率[15]。
    3．行为改变效果评价。一种依据该模式原理设计的可卡因成瘾者自我报告量表被认为是鉴别报告者抵制诱惑与刺激控制能力的良好工具[16]。对于美沙酮维持戒毒疗法的过程研究发现，处于打算准备前阶段的目标人群治疗期明显长于处于其余阶段的人群[17]；已从社会、文化和谐性角度进行思考的目标人群更乐于暴露自我思想、寻求帮助以及准备改变行为[18]；戒毒治疗后，转变阶段得分较之无毒品尿样率基线数据更能准确预测戒毒维持效果[19]。在注射吸毒者中，处于不同行为阶段的人群形成使用避孕套行为的效果不同，对固定的性伴而言，行为改变需付出的代价是行为改变效果预测的重要因子[20]。另外，受艾滋病病毒感染与传播高度威胁的妇女，做出决定的能力（自我效能得分）与坚持使用避孕套有密切关系，自我效能得分对应于从1到5行为阶段依次显著升高[21]。对男女大学生的研究也支持这个结果，并进一步揭示，男女性的自我效能得分在不同行为阶段具有不同的差异[22]。
三．行为转变理论模式的优势：
    如上所述，行为转变理论模式HIV高危行为干预中具有不容质疑的指导意义，其优势可概括为：
    1．综合吸取了其它一些理论模式的特点，如从健康信念模式中引入“自我效能”、从社会思考理论中引入“思考”及“准则”等概念。
    2．将人的行为改变视为连续的过程，而不是全或无，用放大手段更细微反映行为改变的全过程，较接近生活实际。
    3．充分考虑到社会心理因素对行为的影响，尊重目标人群的客观实际，态度实事求是。
    4．对个人与人群、高危人群与重点人群均同样适用，能较好地解决困扰行为干预领域的一些理论问题，如“知为何而不信”、“信为何而不行”。
正因为如此，该理论模式被被学术界称为“在合适的时间做合适的事情”[23] ，美国CDC将其列为艾滋病行为干预中最有影响力的四种理论基础(健康信念模式、社会思考理论、合理行为理论、行为转变理论模式)之一[5]。我国健康教育、健康促进界虽然没有系统引入“行为转变理论模式”与“转变阶段”模式的概念、方法，但已将其表述的行为转变10个亚阶段划分过程列入到“知信行模式”内容的细化发展中[24][25]，也有一定道理。
四．行为转变理论模式应用值得注意的问题：
    尽管行为转变理论模式的有效性得到了来自理论与实践两方面的支持，但笔者认为，人们在应用过程中须注意以下几点：
    1．变量选定与划分阶段标准的关键性。有关研究提示[4][8]，由于该模式的变量涉及行为信念、准则信念、自我效能等社会心理学概念，变量的选择将较为复杂，即使在获取准确可靠的数据后，不同的划分行为阶段标准将会导致采取不同的干预措施，得到不同的干预效果。
    2．社会文化经济背景的差异性。鉴于现有行为转变理论模式的文献多来自西方发达国家，尤其是美国，因此，我们在中国引用过程中应充分考虑到不同社会文化经济等背景因素的不同，切忌照搬照套。
    3．理论模式本身的局限性。任何理论模式本身并不能改变客观事实，而只能帮助我们更好地认识客观规律，同理，行为转变理论模式只是从一个角度揭示了行为改变的规律，不可能解决所有问题，仍有文献报道应用此指导行为干预后没有取得明显效果[26]。我们应以辩证的态度看待它、应用它。
    4．与“二代监测”关系的前瞻性。近年来，国际上在以艾滋病病毒的血清学监测和艾滋病病例的临床报告为主的第一代监测基础上，提出增加行为学监测的第二代监测概念[27][28]，这既为行为转变理论模式提供了新的应用空间，又对该模式提出新的挑战，究竟它能在二代监测中发挥多大作用仍需进一步探讨。
众所周知，我国的艾滋病流行与危害形势依然十分严峻[29]，在我国的艾滋病和控制工作中，着眼于行为干预且充满生命力的行为转变理论模式值得我们学习和借鉴。

参考文献：
    1．世界银行政策研究报告.正视艾滋病：战胜这场全球流行病的公共政策重点。牛津大学出版社，1997：95
    2．殷大奎。中国艾滋病流行与防治对策，中国性病艾滋病防治杂志，1998, 4（4）：145—147
    3．吴尊友。行为干预是目前预防艾滋病的有效疫苗，中国性病艾滋病预防杂志，2000，6（4）：221—223，233
    4．David Satcher. The importance of behavioral science in HIV prevention. Public Health Rep 1ll, 1996 suppl 1: 1—2
    5．Martin Fishbein. Behavioral science and public health: A necessary partnership for HIV prevention. Public Health Rep 111, 1996 suppl 1: 5—10
    6． Velicer-WF, Hughes-SL, et al. An empirical typology of subjects within stage of change. Addict-Behav, 1995 May—Jun 20 (3) : 299—320
    7．Velicer-WF, Norman-GJ, et al. Testing 40 Prediction from the Transtheoretical Model. Addict-Behav, 1999 Jul—Aug; 24(4): 455—469
    8．Pallonen -U E, Velicer-WF, et al. Computer-based smoking cessation interviews in adolescents: description, feasibility, and six-month follow-up findings. Subst-Use-Misuse, 1998 Mar 33(4) : 935—965
    9．Daniel J. Schnell, Christine Galavotti, et al. Measuring the adoption of consistent use of condoms using the stages of change model. Public Health Rep1ll, 1996 suppl 1: 59—68
    10．马雅娟，马晓。青少年吸烟行为干预对策和行为较变理论。中国行为医学科学杂志，1999 8（1）: 68—70
    11．Prochaska-Jo, Velicer-WF, et al. Stages of change and decisional balance for 12 problem behaviors .Health-Psychol, 1994 Jan 13(1): 39—46
    12．Patten-s, Vollman-A, et al. The utility of the Transtheoretical Model of behavior change for HIV risk reduction in injection drug users. J-Assoc-Nurse-AIDS-Care, 2000Jan-Feb 11(1):57-66
    13．Grimley-DM, Lee-PA. Condom and other contraceptive use among a random sample of female adolescents : a snapshot in time .Adolescence, 1997 winter 32(128): 771-779
    14．Rose Cheney.Integrating a Theoretical Framework with Street Outreach Services:Issues for Successful Training.Public Health Rep 111,1996 suppl 1:83-88
    15．Rebeccal. J. Cabral, christine Galavotti, et al. Paraproffessional delivery of a theory based HIV prevention counseling intervention for woman. Public Health Rep111, 1996 suppl 1:75-82
    16．Tejero-A, Trujols-J, et al. Processes of change assessment in heroin addicts following the Prochaska and Diclemente transtheoretical model. Drug-Alcohol-Depend, 1997 Jul 47(1):31-37
    17．Belding-MA,Lguchi-MY, et al. Stages and processes of change among polydrug users in methadone maintenance treatment . Drug-Alcohol-Depend, 1995 Jul 39(1):45-53
    18． Longshore-D,Grills-C,et al. Effects of a culturally congruent intervention on cognitive factors related to drug-use recovery. Subst-use-Misuse, 1999 Jul 34(9): 1223-1241
    19．Belding-MA, Lguchi-MY, et al. Stages and processes of change as predictors of drug use among methadone maintenance patients. Exp-Clin-Psychopharmacol, 1997 Feb 5(1): 65-73
    20．Bowen-AM, Trotter-R-2nd . HIV risk in intravenous drug users and crack cocaine smokers: Predicting stage of change for condom usr. J-Consult-Clin-Psychol, 1995 Apr 63(2):238-248.
    21．Galavotti- C,Cabral-RJ, et al. Validation of measures of condom and other contraceptive use among woman at high risk for HIV infection and unintended pregnancy. Health-Psychol, 1995 NOV 14(6): 570-578.
    22． Grimley-DM, Prochaska-Jo, et al. Contraceptive and condom use adoption and maintenance: a stage paradigm approach. Health-Educ-Q,1995 Feb 22(1):20-25.
    23．Perz-CA, Diclemente-cc, et al. Doing the right thing at the right time? The interaction of stages and processes of change in successful smoking cessation. Health-Psychol, 1996 Nov 15(6): 462—468
    24．吕咨之主编，陈育德主审。健康教育与健康促进。北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社. 1998: 52—54
    25．黄教亨主编。健康教育学。 上海：上海医科大学出版社，1997: 35—3727．
    26．Jeffery-RW,French-SA,et al. Stage of change as a predictor of success in weight control in adult women. Health-Psychol, 1999 Sep 18(5):543-546
    27．曾光。第二代HIV艾滋病监测.中国性病艾滋病防治杂志。1998，4(2):49-50,53.
    28．张经坤。我国艾滋病流行形势和主要应对策略.中华流行病学杂志。1999,20(4):234-236.
    29．郑锡文。我国艾滋病流行形势及预防与控制成就.中华流行病学杂志。1999， 20(3)：131-134.