艾滋病抗病毒治疗中可能产生的不良反应与对策

n  消化系统不良反应

n  骨髓抑制

n  皮疹

n  肝毒性

n  超敏反应

n  周围神经炎

n  乳酸酸中毒

n  胰腺炎

n  代谢综合征

n  肾结石北京佑安医院性病艾滋病临床诊疗中心李群辉

n  CNS不良反应

n  骨毒性

1、 消化系统不良反应：

常见，表现：恶心、呕吐、腹胀、腹泻等（蛋白酶抑制剂、去羟肌苷和齐多夫定）。治疗后的头2个月内，但大多数并不严重，对症处理。如与食物同服，可减少某些消化系统不良反应。

2、 骨髓抑制：

由齐多夫定引起，表现：贫血和/或粒细胞减少。贫血发生率1～4%，粒细胞减少2~5%。基线CD4低的患者容易发生。Hb或Hct较基线水平下降 >25%，则停用AZT。如果粒细胞计数低于750，可考虑停用AZT 。（AZT换成TDF) 。严重者：住院（输血、应用EPO、GSF）。

3、 皮疹：

皮疹主要由NVP引起，发生率15%，一般发生在治疗后的头3个月内。EFV也可导致皮疹，但较少见。皮疹的分级：1／2级轻或中度 （红斑、 搔痒、 弥漫性斑丘疹、 干性脱屑 ）；3／4级重度或可能危及生命 （起疱、 湿性脱屑、 溃疡、 粘膜受累、 疑似S-J综合征、 毒性上皮坏死溶解、 多形性红斑、 坏疽、 脱落性皮炎 ）。在NVP导入期出现轻、中度（1或2级）皮疹，应延长导入期直到皮疹改善。在NVP导入期后出现轻中度（1或2级）皮疹，继续抗病毒并同时予以抗组胺药。如果中重度皮疹伴有发热，应进行肝功检测。任何阶段出现3或4级皮疹，应停止所有抗病毒治疗药物。(NVP/EFV换成LPV/r)。

4、 肝毒性：

较常见、轻重不一。转氨酶升高到 肝坏死。前者发生率8～15%， 可由任何PIs和NNRTIs引起。后者发生率1～2%，主要由NVP引起。NVP引起的肝坏死多发生于NVP治疗后的6～18周内。起病突然，流感样表现，发热、皮疹、胃肠道症状、嗜酸粒细胞升高。肝坏死多发生于CD4高的患者（CD4>250的女性发生率11%，CD4>400的男性发生率6%）。含NVP治疗方案的最初4个月内，ALT或AST>200，停止抗病毒治疗。ALT恢复正常并且症状消失后，开始HAART可含有EFV的抗病毒治疗方案，但最好LPV/r。进行了较长时间抗病毒治疗并且合并HBV或HCV感染，出现ALT >200，可以继续抗病毒治疗，但密切监测ALT和肝炎症状的变化，每10~14天进行一次监测。任何ALT > 400的病人，或出现了黄疸、瘀点、瘀斑、出血、扑翼样震颤等，应立即停止所有抗病毒治疗，住院并对症处理。

5、 超敏反应：

阿巴卡韦（ABC）引起，发生率6～7%.(I类MHC-HLA-B*5701基因阳性)。发生时间：中位数--服药后第9天，90%在头6周内。表现：高热、弥漫皮疹、恶心、头痛、腹泻、关节痛、喉炎、呼吸困难、肝功异常。处理：立即停药、住院，不可再用，支持治疗，激素和抗组胺药效果差，多数症状在停药48小时后消失。

6、 周围神经炎：

主要由ddI和d4T引起。常出现在治疗3个月后，发生率10～30%。周围神经炎也可由HIV本身或其它病毒引起，特别是CD4计数较低的病人。轻度或中度病人，仍可继续抗病毒治疗，加用复合维生素B、对症处理。如果出现重度症状，应停止d4T、ddI并改用其他NRTI药物。

7、 乳酸酸中毒：

乳酸酸中毒少见，但可致命，可由任何NRTI引起，由药物的线粒体毒性导致。研究表明引起线粒体毒性的药物次序为：d4T+ddI、d4T、ddI、AZT。表现：疲惫、恶心、呕吐、腹痛、肌肉痛和体重减轻，晚期常有呼吸急促和气短。血乳酸水平与预后相关：0~2mmol/L正常，5~10mmol/L死亡率7%，10~15mmol/L死亡率超过30%，>15mmol/L死亡率超过60%。乳酸酸中毒的危险因素包括:（1）妊娠（2）ddI+d4T合用（3）同时使用二甲双胍（4）酗酒。判断标准：血清乳酸升高和血PH值下降。在症状出现后也可计算阴离子间隙（AG） ，AG = （Na+）–（Cl- + HCO3-）。如果AG>12，应立即对病人进行评估，可考虑停止所有抗病毒治疗药物。如果 AG> 16，应立即停止抗病毒治疗。治疗措施：补液、补碱、大量VitB1、B2、左旋肉毒碱、辅酶Q、VitC、抗氧化剂。完全临床恢复需要4~28周。待病人完全恢复后，再重新开始抗病毒治疗。治疗方案可包括加强的PIs加NNRTI，还可以包括TDF或ABC。

8、 胰腺炎：

不常见，但可能非常严重。发生率ddI + d4T>ddI>d4T。出现严重上腹痛、恶心和呕吐，必须检测血淀粉酶，B超、CT或MRI等影像学方法辅助诊断。如果确诊胰腺炎，停止所有抗病毒药物。当病人临床症状消失并且血淀粉酶正常后，恢复抗病毒，但不能再用 ddI、d4T。

9、 代谢综合征：

包括2部分：脂肪沉积和脂肪萎缩，前者多由蛋白酶抑制剂引起，后者多由NRTI 引起。发生率20~80%。临床特点包括向心性肥胖、四肢消瘦，周围组织脂肪消耗、脸颊皮下脂肪缺失。通常还有高血糖和高血脂、高血压。通常在治疗的数月或几年后出现。诊断：1）、病人感觉2）、系列照片3）、腰围/臀围比例：女性>0.85，男性>0.95。4）、B超、CT、MRI 。治疗：1）、低脂饮食、有氧运动：对脂肪沉积有益，但加重脂肪萎缩。2）、 生长激素：对脂肪沉积有益。3）、二甲双胍：对脂肪沉积和RI抵抗有益。4）、整形手术。5）、换药：PIs换为NNRTI。d4T换为ABC、TDF、AZT，可有部分效果。

10、 肾结石：

由茚地那韦（IDV）引起。症状：腹痛、血尿，尿检可见红细胞。发生率5～35%，与IDV峰浓度有关。预防：每天饮水1.5升以上。处理：停用IDV。

11、 CNS不良反应：

由依非韦仑（施多宁，EFV）引起，发生率>50%，从第一次吃药就开始。表现：恶梦、多梦、栩栩如生的梦、注意力不集中、头晕、失眠等。一般2～3周即可消失，严重者可以换

12、 骨坏死、骨质疏松、骨质减少：

骨坏死机理不明，为非血管性坏死。 主要是TDF引起。发生率是普通人群100倍。主要发生于股骨头。 危险因素：女性、应用糖皮质激素、应用降血脂药、应用睾酮、酗酒、高凝状态。诊断：DEXA（双能X线吸收仪）测量骨密度、X线、MRI。治疗：1）、补充钙、VitD ；2）、二磷酸盐；3）、减轻负重、扶拐等；4）、手术。