2011版《艾滋病诊疗指南》解读

新版《艾滋病诊疗指南》(以下简称新版《指南》)于2011年10月正式发布。该指南总结了2005年版《指南》发布6年以来，国内外艾滋病基础与临床研究取得的重大进展，并结合我国的国情，对我国艾滋病防治工作具有重要的指导作用。本文就新版《指南》中艾滋病患者抗病毒治疗方面的内容作一解读，盼望可对临床医师有所帮助。厦门大学附属第一医院感染性疾病科潘业

一、关于抗病毒治疗目标

新版《指南》中指出，减少人类免疫缺陷病毒(HIV)相关的发病率和病死率，减少非艾滋病相关疾病的发病率和病死率，使患者获得正常的期望寿命，改善生活质量；抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限；重建或维持免疫功能；减少免疫重建炎性反应综合征；减少HIV的传播，预防母婴传播。
　　异同分析
　　新版《指南》增加了降低非艾滋病相关疾病的发病率和病死率，将患者获得正常的期望寿命及改善生活质量作为首要目标来完成，并且增加了减少免疫重建炎性反应综合征这一具体目标，应该说新版《指南》抗病毒治疗目标更具体，更人性化，更高标准。

二、关于成人及青少年患者抗病毒治疗指征

新版《指南》中指出，在开始HAART前，如果患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情稳定后再开始治疗。急性期无症状感染期患者，若CD4+细胞计数在(350~500)/mm3之间，考虑治疗，出现以下情况之一，建议治疗：①血浆病毒载量>100000拷贝/ml；②CD4+细胞计数下降较快(1年内下降大于100/mm3)；③心血管疾病高风险；④合并活动性乙型肝炎病毒(HBV)/丙型肝炎病毒(HCV)感染；⑤HIV相关肾脏疾病和妊娠。
　　异同分析相同点
　　新版《指南》在急性期建议治疗与旧版《指南》相同，将开始抗病毒治疗的CD4+细胞计数由原来的<200/mm3，这也是参照国外的相关研究及指南进行了更新和调整，目的是重建或维持患者的免疫功能，减少免疫重建炎性反应综合征的发生，与治疗目标相符。
　　异同点
　　新版《指南》将CD4+细胞计数在(350~500)/mm3之间的患者，增加了下列情况即出现心血管疾病高风险；合并活动性HBV/HCV感染；HIV相关肾脏疾病和妊娠时建议治疗，目的是为了减少非艾滋病相关疾病的发病率和病死率，与国外指南一致。

三、关于一线推荐方案和替代方案

异同分析
　　旧版《指南》中一线抗病毒治疗方案在新版《指南》中成为了替代方案，且在新版的替代方案中司他夫定+拉米夫定建议6个月后换成齐多夫定(AZT)+拉米夫定(3TC)或阿巴卡韦(ABV)+拉米夫定(3TC)。两版指南的基本框架是2种核苷类逆转录酶抑制剂联合一种非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)，但新版《指南》中将加强型的蛋白酶抑制剂(PI)，整合酶抑制剂，新的非核苷类逆转酶抑制剂作为一线抗病毒治疗方案中的一种，而两种核苷类逆转录酶抑制剂的骨架主要是替诺福韦(TDF)+拉米夫定(3TC)。
　　新版《指南》的更新遵照了国外指南，参照国内实际情况进行了修订，强调服用方便，毒副作用小，服用药片少，疗效强大的重要性，主要是为了保证患者的服药依从性，保证抗病毒治疗的成功。

四、关于特殊人群的抗病毒治疗

关于孕妇的抗病毒治疗旧版《指南》指出与成人开始抗病毒治疗的时机相同，但必须同时考虑以下问题：①所采用的治疗方案要能同时降低母婴传播的效果；②必须权衡抗逆转录病毒治疗(ART)药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响。一般原则是孕前已使用HAART的，不建议停用治疗；如原方案中无AZT，在可能的情况下，应加入AZT；如未开始治疗的孕妇在怀孕的前3个月一般不推荐治疗。在HIV感染的孕妇中，不主张应用含司他夫定的方案；至少在怀孕的前3个月应避免使用依非韦仑；一般不推荐使用PI类药物。推荐AZT+3TC+奈韦拉平(NVP)作为孕妇的一线治疗方案。异同分析
　　新版《指南》则着重讨论了哺乳期妇女应避免母乳喂养，如果坚持母乳喂养，则整个哺乳期应继续抗病毒治疗，治疗方案与怀孕期间抗病毒治疗方案一致，且新生儿在6月龄时立即停止母乳喂养，减少母婴垂直传播。新版《指南》中在母婴垂直传播阻断中提到，符合抗病毒治疗时机的孕妇一线抗病毒方案为AZT+3TC+NVP，如果患者CD4+，则方案为AZT+3TC+洛匹那韦/利他那韦(LPV/r)。

五、关于合并结核的艾滋病患者的抗病毒治疗

旧版《指南》中认为，由于抗结核(TB)药物和ART药物会出现药物间相互影响，加重肝毒性，故对诊断TB时未接受抗病毒治疗的TB/HIV合并感染者，一般建议在开始ART前先完成TB的治疗。但对于艾滋病晚期患者，推迟ART可能会影响患者生存，故建议如患者CD4+T淋巴细胞计数<50/mm3，当抗TB治疗有效，病情有好转即开始抗病毒治疗；如CD4+T细胞计数在(50~200)/mm3，抗TB治疗强化阶段结束开始抗病毒治疗。如果需要同时服用抗TB药物和抗HIV药物，首选药物包括齐多夫定/拉米夫定或者司他夫定/拉米夫定加另外一种NNRTI或者是阿巴卡韦(ABV)。如果服用NNRTI，则依非韦仑是首选的配伍药物，因为其对TB治疗过程中肝脏毒性作用要小于NVP。但是，其剂量可能需要增加到800mg/d。在TB治疗过程中不推荐使用PI，因为后者和利福平具有拮抗作用。异同分析新版《指南》中则认为，应避免抗结核和抗病毒同时进行，目前研究倾向于尽早抗病毒治疗，在抗结核治疗2周后进行抗病毒治疗，早期抗病毒治疗患者发生免疫重建炎性反应综合征(IRIS)的几率较高，而在抗结核4~8周后开始抗病毒治疗可以减少IRIS的发生。目前建议是：CD4+细胞计数<200/mm3，抗结核治疗2~4周，最长8周时HAART，CD4+，也应在抗结核治疗8周内进行HAART，注意ARV与TB药物间相互作用及药物不良反应的监测，推荐的一线抗病毒治疗方案为AZT(TDF)+3TC(FTC)+EFV。

六、关于合并HBV 或HCV 感染者的抗病毒治疗异同分析

新版《指南》中增加了关于合并HBV或HCV感染者的抗病毒治疗建议，对于合并HBV感染者，为避免HBV相关的IRIS的发生和单用核苷类药物所致耐药问题，HAART方案中应至少包括2种对HBV也有抑制作用的药物，推荐替诺福韦联合拉米夫定；当患者需要抗HBV治疗而不需要抗HIV治疗时，抗HBV药物应选择对HIV无抗病毒活性的药物如干扰素类，避免单药使用诱导HIV耐药的发生。对于合并HCV感染的患者，ART应选择肝毒性较小的药物，尤其当HCV-RNA阳性时应避免使用含NVP的方案，HIV感染无论合并急性或慢性HCV感染，都要考虑抗HIV治疗，一般根据患者的CD4+细胞水平决定先抗HIV或先抗HCV治疗，CD4+，推荐先抗HIV治疗，待免疫功能得到一定程度恢复再适时抗HCV治疗；CD4+，如肝功能异常或ALT>正常值上限的2倍建议先抗HCV治疗，以降低免疫重建肝脏疾病恶化的危险。

七、关于抗病毒治疗疗效的评估

两版指南都从病毒学、免疫学、临床症状3个方面进行了讨论，观点基本一致。新版《指南》提出治疗有效时临床症状缓解还包括：体重增加，儿童患者身高，营养及发育状况改善等，还强调在开始抗病毒治疗后最初的3个月内发生的机会性感染需要与IRIS相鉴别。

八、抗病毒治疗监测

新版《指南》中增加了抗病毒治疗监测的内容，包括病毒耐药性监测、药物不良反应的观察以及药物浓度的监测等。
　　关于换药指征两版指南对于换药指征之一的“病毒学失败”(另一换药指征为出现ARV药物的严重不良反应)的定义有差异：新版《指南》中认为抗病毒治疗过程中出现病毒学失败需要换药，治疗失败的定义是持续进行HAART的患者，在开始治疗后12个月时血浆HIVRNA>50拷贝/ml或出现病毒反弹。
　　新版《指南》强调了病毒学失败是换药的基础，但需要评估患者的治疗依从性，提出有条件者尽早进行病毒耐药性监测，根据耐药检测结果调整治疗方案。
　　关于换药原则旧版《指南》中指出：①治疗失败的换药原则包括，根据耐药试验结果进行分析后，对出现耐药的药物进行更换；无法进行耐药试验，在可能的条件下应更换所有的治疗药物；②因药物不良反应换药的原则和方案，可以进行单一药物的替换。
　　新版《指南》中认为二线治疗方案中应使用至少2种，最好是3种有抗病毒活性的药物，任何二线方案都应包括至少一种具有完全抗病毒活性的PI/r加用一种未曾使用过的ARV类型。两版换药原则基本一致。

小结

以上从艾滋病患者抗病毒治疗的目标、时机、指征、治疗方案、特殊人群的抗病毒治疗、疗效评估、换药指征和原则进行新旧版《指南》的对照，说明随着国内外循证医学的研究，以及新的ARV的研发，国家关于艾滋病患者抗病毒治疗的指南也在不断地更新进步。