广西大型艾滋病预防展览效果评价研究

徐莲芝（作者单位：北京佑安医院）
 一、 临床表现
    （一）成人艾滋病
1、急性感染（相当CDC分类第Ⅰ组）：为非特异性症状，接触HIV后至发病时间约1~6周，主要临床表现有发热、出汗、乏力、肌痛、厌食、恶心、腹泻和无渗出的咽炎、头痛、怕光和脑膜刺激征。1/4~1/2者躯干出现皮疹（斑丘疹、玫瑰疹或荨麻疹）。少数人可出现脑炎、周围神经炎和急性多发性神经炎。体检可有颈、腋、枕部淋巴结肿大偶然有肝、脾肿大，个别有口腅食道溃疡或念珠菌感染。
实验室检查：淋巴细胞总数下降、血沉加快、血清嗜异凝集反应阴性，转氨酶和碱性磷酸酶升高，CD4//CD8比值>1，数周后即出现CD4//CD8比值<1。外周血涂片中可见到异型淋巴细胞。在感染HIV2周后，p24抗原在血清和脑脊液中可呈阳性，并持续数周至数月。抗HIV抗体可以持续阴性达2~3个月，这一时期称为窗口期。
2、早期（相当CDC分类第II组）：多无特殊症状，但有些患者可无其它原因而有持续性淋巴结肿大，无痛性，常常是对称的，以颈、枕和腋部多见，淋巴结直径>1cm,淋巴结穿刺或活检病理为滤泡增生。
3、中期（相当于CDC分类第III组及第IV组A、B亚型，或艾滋病相关综合征）：除有持续性全身淋巴结肿大外，尚有非特异性全身症状、鹅口疮、口腅毛状粘膜白斑和血小板减少性紫癜。
（1）非特异性全身症状：易疲倦，低热、盗汗和间歇性腹泻等。卡氏肺囊虫肺炎患者早期可仅有上述症状而无呼吸道症状。
（2）鹅口疮：特别是CD4细胞降至<200~300/mm3时口腅念珠菌感染的发病率增加。
（3）口腅毛粘膜白斑病：白斑不易刮去，活页纸检组织中可以发现EB病毒，可能和EB病毒在舌和颊粘膜角化上皮细胞中复制有关。
（4）血小板减少紫癜：约5%~15%HIV抗体阳性者有持续性血小板减少，一般减少<5万/mm3~10万/ mm3可有出血，常有肝脾肿大，可同时有贫血。
4、晚期（相当于CDC分类第IV组C、D、E亚型，即AIDS期）：辅助性T细胞明显下降，多伴有各种机会性感染和肿瘤，临床可出现多种症状，各种机会性感染的病原和病变不同，临床表现各异（美国65%的AIDS患者发生卡氏肺囊虫肺炎；3%的AIDS患者通过纤维内窥镜发现食道念珠菌感染。20%~40%有周围神经炎症状可出现在疾病各期）。亦可伴有消耗综合征和痴呆。最常见的可有：
（1）机会感染：有革兰阳性或革兰阴性菌，结核杆菌及鸟型分枝杆菌。病毒（HBV、HSV）。真菌感染有隐球菌、念珠菌和组织胞浆菌感染。原虫有卡氏肺囊虫肺炎，弓形体病及隐孢子虫病等。
（2）恶性肿瘤：Kaposi肉瘤、淋巴瘤等。
（3）痴呆和消耗综合征：可由于脑细胞受HIV侵犯破坏。消耗综合征表现为明显消瘦。
艾滋病晚期的临床表现，则因感染的病原或病变的部位不同而异。诊断主要以临床症状、体征及有关实验及相关辅助检查而确定。
    （二）小儿艾滋病的特殊表现
小儿艾滋病中，70%~75%来源于母婴垂直传播（宫内、产道及哺乳），20%来源于输血及血液制品，其余源于其它途径，包括受到性虐待，潜伏期比成人短。
1、生长发育异常：约占65%~75%，愈早感染表现愈严重。妊娠早期感染者胎儿可发生颅面畸形（小头、前额呈方形，鼻梁塌陷，眼裂小等），生长发育迟缓。
2、神经系统损害：常合并神经系统损害，如HIV脑病，中枢神经系统的机会性感染较成人少见。
3、慢性腹泻、衰竭和营养不良：腹泻反复发作，原因可能是HIV对胃肠道粘膜直接作用，或机会性感染。
4、肺部病症：多见的是卡氏肺囊虫性肺炎和慢性淋巴性间质性肺炎是导致小儿AIDS死亡的主要原因。
5、皮肤粘膜病变：75%以上的小儿AIDS患者可发生复发性疱疹性口腅炎和念珠菌性咽炎，20%左右患儿可发生念珠菌性的食道炎。
6、淋巴结和腮腺肿大：多部位淋巴结肿大，无触痛、可持续数月至数年，直径>2cm，约见于74%AIDS患儿。对称性腮腺肿大，见于20%患儿，常有血清淀粉酶升高。
7、恶性肿瘤：Kaposi肉瘤罕见，淋巴瘤多见。
二、诊断
    （一）实验室检查
    1、HIV实验室检查：HIV感染后必须要以实验室检查为基础（病毒分离培养一般不作为常规诊断，目前以检测HIV感染者血清中的特异抗体作为HIV感染的证据）。HIV抗体检测方法分初筛试验及确证试验检测，后者阳性时才能确定为HIV感染。当机体被HIV感染后，初期抗体尚未产生这段时间即窗口期（但体内已有HIV存在，已具有传染性），但血清中可检出P24抗原。P24抗原也可用于婴儿AIDS早期诊断。
    2、免疫缺陷实验检查：
（1）外周血淋巴细胞计数：如减少可作为HIV感染病情进展的标志之一（>2000/mm3，1000~2000/mm3，<1000/mm3）如不能进行CD4计数：则可以此代替。
（2）CD4细胞计数：是衡量机体免疫功能的重要指标。美国已将CD4<200/mm3作为艾滋病的一项指标。
（3）CD4 /CD8比值<1，是由于CD4细胞下降所致。
    （二）诊断依据
    1、流行病学及临床表现。
    2、实验室检查：抗体确证阳性，CD4<200/mm3，CD4 /CD8<1。
    （三）我国艾滋病病例诊断标准
    1、HIV感染者：受检血清初筛试验阳性，确证试验如蛋白印迹法阳性。
    2、确诊病例：
（1）艾滋病病毒抗体阳性，又具有下述任何一项者，可为确诊艾滋病病人。㈠①近期内（3~6个月）体重减轻10%以上，且持续发热达38度C1个月以上。②近期内（3~6个月）体重减轻10%以上，且持续腹泻（每日达3~5次）1个月以上。③卡氏肺囊虫性肺炎（PCP）。④卡波济肉瘤（Kaposi）。⑤明显的霉菌或其它条件致病菌感染。
（2）若HIV抗体阳性者体重减轻、发热、腹泻症状接近上述第1项标准且具有以下任何一项时，可为确诊艾滋病病人。①CD4 /CD8淋巴细胞计数比值<1，CD4细胞计数下降。②全身淋巴结肿大。③明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征、出现痴呆，辨别能力丧失、或运动神经功能障碍。
    （四）1995年诊断标准
    本标准由中华人民共和国卫生部疾病控制司提出并归口。经国家技术监督局1995年12月批准，1996年7月实施的中华人民共和国国家标准。
    范围：本标准规定了HIV/ALDS的诊断标准及处理原则。本标准适用于各级各类医疗卫生保健机构，可作为医务人员对HIV/AIDS病人的诊断、报告和处理的依据。
三、艾滋病治疗
    针对HIV的治疗研究亦经过了多个阶段，80年代单一用药剂量较大，曾出现细胞毒性副作用，易产生抗药突变株而出现耐药性。1994年蛋白酶抑制剂经过4~5年研究而逐步推向临床，可以使HIV感染者体内病毒数量快速而持续下降。为此除了AZT（1987年开始的核苷类）可以单用于防止母婴传播或在特殊情况下预防用药外，只要是抗HIV临床治疗已不主张任何药物的单独使用。
    （一）联合用药
    1、核苷类逆转录酶抑制剂联用，副作用大，易出现交叉耐药。
    2、核苷类逆转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂联用：由于蛋白酶抑制剂作用于蛋白酶，使前病毒不能正常装配。为此这两类药物联用，大大降低了病毒在体内复制水平。
    3、从1986年开始单用药和研究到1996年"鸡尾酒"疗法的提出，直到1998年一致公认的高效抗逆转录病毒疗法（HAART）的问世，业已证明，核苷类或非核苷类逆转录酶抑制剂，与蛋白酶抑制剂三种及其以上的联合应用可使病人血液中病毒载量明显下降，高效抗病毒疗法增加了病人的期望生存率。但也不能不看到对发展中国家来说，艾滋病治疗已成为对医药卫生事业的严重挑战。
    （二）抗HIV药物种类
    1、核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）：（1）齐多夫定zidovudine（AZT或ZDV）；（2）地丹诺辛didanosine(ddl、Videx)；（3）扎西他滨Zalcitabine(ddc)；（4）司他夫定Stavudine(d4T)；（5）拉米夫定Lamivudine(3TC)；（6）阿巴卡韦abacavir(1592U89Ziagen)。
    2、非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）：（1）奈韦拉平nevirapine；（2）地拉韦啶delavird（3）依非韦伦efavirene。
    3、蛋白酶抑制剂：（1）沙奎那韦saguinavir；（2）茚地那韦indinavir；（3）利托那韦ritonavir；（4）奈非那韦nelfinavirr；（5）安普那韦amprenavir。
    （三）调节免疫治疗
免疫调节药物有干扰素，白细胞介素－2和丙种球蛋白等都具有增强免疫功能作用，白细胞介素－2可使HIV感染者淋巴细胞数增加，改善人体免疫功能。
    （四）中医药治疗AIDS原则
    中医理论特点在于整体观念和辩证论治，必须从复杂多变的病理过程中把握病变本质。采用辨病与辩证论治相结合的法则，分清病变标本缓急，根据邪正相争所产生的虚实变化，扶正祛邪、以达到整体治疗，稳定病情，延缓病情发展。中药通过现代医学方法研究证实：
    一些中药提取物具有明显抗HIV效果（如紫花地丁、甘草素、黄瓜提取物、天花粉蛋白、虎仗等）。
    中药亦有增强机体免疫功能，有助提高CD4细胞功能，如人参、女贞子、灵芝等发挥整体调节作用。随症加减，减轻症状，提高生存质量。
    （五）机会性感染治疗
1、卡氏肺囊虫肺炎（PCP）：复方新诺明（SMZ加TMP）每日SMZ100mg/kg，TMP20 mg/kg分4次口服，共14天。戊烷脒，轻症可用600mg加盐水6ml吸入治疗，每天1次，共21次，重症可静脉滴注，4 mg/kg，每天1次，21天为1疗程。
2、鹅口疮：氟康唑，50~100mg/d，口服1~2周或伊曲康唑200mg，口服，每日2次，连用1~2周。或用制霉菌素。
3、念珠菌性食道炎：二性霉素B，0.6 mg/kg每日1次静脉滴注或酮康唑400mg每12小时1次口服，7~10天。或用伊曲康唑1次200mg，每日2次，连服1~2周，或氟康唑、首剂200mg，以后每天100mg，口服1~2周。
4、隐球菌膜炎：二性霉素B单用或与氟胞嘧啶合用。二性霉素B0.4 mg/kg，每天1次，静肪滴注，连续42天。氟胞嘧啶150 mg/kg，每小时1次，口服或静脉滴注，连续42天。
5、弓形体病：乙胺嘧啶（首剂75mg，以后25mg每日1次）与磺胺嘧啶（SD）同时服用，成人4~6g，分成3~4次服用，连服28天。
6、皮肤粘膜单纯疱疹：阿昔洛韦15 mg/kg，每8小时1次口服或静脉注射，连用7天。
7、播散性带状疱疹：阿昔洛韦30 mg/kg，每8小时1次，静脉注射，连用7天。
8、巨细胞病毒感染：更昔洛韦10 mg/kg，每小时1次，连用21天。
9、结核杆菌感染：异烟肼300mg，每日1次，连服9个月。利福平600mg，每日1次，乙胺丁醇15 mg/kg，每日1次口服。
10、鸟一胞内枝杆菌感染：环丙氟哌酸250~750mg每日2次口服，乙胺丁醇每日15 mg/kg，口服，利福平每日600 mg口服。
    （六）营养支持疗法
强调每日营养，因有各种机会性感染可有高热、腹泻等消耗（多种原因）而至体重下降，强调营养补充，整体治疗，有助提高生存质量，更应注意心理支持。
四、预防
    健康教育，普及艾滋病防治知识，了解传播方式及预防措施，提倡安全性行为，积极预防治疗性病，提倡安全用血，防止医源性感染，远离毒品。患HIV/AIDS的妇女应尽量避免妊娠及哺乳，防止母婴儿传播。
    开展对HIV/AIDS有关咨询服务及时诊断治疗。