大力开展我国艾滋病行为干预研究

作者：吴尊友

【摘　要】　评述与艾滋病相关的两种危险行为，即共用注射器吸毒和不安全性行为，以及制定针对这两种行为的干预策略和措施，旨在呼吁更多的预防医学工作者投入到艾滋病的预防和控制工作中来。
【关键词】　艾滋病； 行为干预； 预防和控制
【分类号】 R18； R512.91　　　【文献标识码】 A
【文章编号】 1008-6013(2000)01-0004-05
Intensive studies must be done on behavioural intervention of AIDS in China
 
WU Zun-you
 
【Abstract】　This study lays emphasis on reviewing two risk behaviors related AIDS, i.e. drug taking with shared injectors and insecure sexual behaviors, and consequently working out intervention strategies and measures, in order to make an appeal for medical experts to join in our efforts in preventing and controlling AIDS.
【Key words】　AIDS; behavioral intervention; prevention and control
　　艾滋病仍以惊人的速度向世界各地蔓延。联合国艾滋病规划署和世界卫生组织估计，自艾滋病流行以来全球已有1 630万人被艾滋病夺去生命。仅1999年全球就有560万人新感染上HIV(human immunodeficiency virus, HIV)，有260万人死于艾滋病。目前，全球还有3 360万人感染着HIV，其中95％在发展中国家［1］。中国的艾滋病流行已经走过了传入期和扩散期，目前正处于快速增长期［2,3］。监测资料表明，我国的艾滋病流行仍以共用注射器静脉注射毒品为主要传播方式，而经性接触传播呈逐年上升［4～6］。HIV传播主要是个人行为所致。从感染者个体来看，造成HIV传播的行为主要包括性行为、共用注射器吸毒行为、不安全采浆/用血或血制品、感染HIV的孕、产妇分娩和哺乳，其中，性行为和共用注射器吸毒行为约占总感染的90%以上。由于吸毒和性行为都能给其从事者带来一定的快乐感，使得改变这些行为特别困难。同时，吸毒和性行为的发生又很隐蔽，一般的渠道只能接触到这些人群的很小一部分，使得一般性的健康教育等预防控制措施收效甚微。
　　在过去20年与艾滋病作斗争的实践中，人类在艾滋病防治研究方面取得了辉煌的成就。然而，到目前为止，科学家仍没有研制出可以预防HIV感染的生物疫苗，也没有研制出能够治愈艾滋病的药物。艾滋病仍然是不可治愈的、致死性的严重传染病。但是，世界范围的实践证明，完全可以通过改变行为来预防和控制艾滋病的传播流行。
　　控制艾滋病流行，主要是改变HIV感染者和艾滋病病人以及那些有感染HIV危险行为人群的行为。这不仅需要了解这些行为发生的环境及其决定和影响因素，还需要为这些行为的改变创造条件，更需要得到HIV感染者和艾滋病病人以及那些有感染HIV危险行为人群的合作和参与。要改变那些有传播和感染HIV危险行为人群的行为，首先要改变艾滋病防治工作人员的思维方式和工作方法。艾滋病是一种新的传染病，其控制策略和措施与我们控制其他传染病的一些传统做法不一样。本文将重点介绍与艾滋病相关的两种危险行为，即共用注射器吸毒和不安全性行为，以及制定针对这两种行为的干预策略和措施，旨在呼唤更多的预防医学工作者能够投入到中国控制艾滋病流行的行为干预研究及日常工作中来。
1　艾滋病流行规律
　　艾滋病在一个地区的传播流行一般都由高危险人群开始，然后传播到一般人群。这种流行规律已经在世界各地得到验证。所谓高危险人群就是指吸毒者、卖淫妇女、同性恋等人群。由于这些高危人群不属于社会主流，当艾滋病开始在这些人群流行时，往往很难引起政府的重视。人们常常错误地认为，艾滋病仅局限在所谓的高危人群，不会影响一般人群。而等到艾滋病在一般人群中流行时，情况已经非常严重，控制艾滋病的良机已经失去。
　　艾滋病流行对人类社会造成的危害是其他任何一种疾病都无法相比的。艾滋病主要感染20～49岁年龄段人口，他们既是创造社会财富的主要劳动人口，同时也是家庭结构的支柱。如果在艾滋病的流行早期，政府不能采取控制措施，或控制措施不力，或控制措施不正确，艾滋病从高危人群传播到一般人群将是不可避免的，其造成的社会危害也是十分严重的。
　　在非洲的很多国家，由于在流行早期没有能及时采取措施，艾滋病流行已经成为灾难。一些地区一般成人的HIV感染已经达到20%～50%。这使得一些国家的平均期望寿命大大缩短，如津巴布韦，平均期望寿命由流行前的64.9岁下降到目前的39.2岁［7］。在亚洲，艾滋病流行非常迅速。在最早出现流行的泰国北部农村，很多家庭消失，村庄萎缩，人口已经连续8年呈负增长。
　　相反，如果在艾滋病流行早期，采取强有力的有效控制措施，从高危险人群传播到一般人群的流行是可以避免的。在澳大利亚，由于全国范围内在流行早期就采取了强有力的针对性控制艾滋病措施，不仅艾滋病没有传播到一般人群，即使是在吸毒和妓女这些高危险人群中，HIV的感染率也非常低。目前，澳大利亚静脉注射吸毒人群HIV感染率在5%以下，妓女HIV感染率在0.1%以下，而在最早出现流行的同性恋人群中，HIV感染率也在下降［8］。即使是艾滋病已经从高危人群传播到一般人群，只要政府重视，积极开展有效的干预措施，艾滋病流行仍然能得到有效的控制。在这方面，发展中国家有很多例子。如泰国，总理亲自领导全国的艾滋病防治工作，各部委纷纷响应，开展了全国范围内的艾滋病宣传和防治工作，其效果非常明显，全国报告性病数呈直线下降，由1989年的每年二十多万，下降到1996年的每年不足1万。同时，新发生的HIV感染者数量也大大减少［9］。
2　感染和传播HIV的主要危险行为
　　与其他传染性疾病和非传染性疾病不同，行为因素在HIV感染的发生中起着决定性作用。而且，个人改变自己的危险行为，则能够防止个体感染HIV，群体改变危险行为，则可以预防和控制HIV感染在人群中的传播流行。直接造成HIV从一个个体传播到另一个个体的行为包括：共用注射器吸毒行为、不安全性行为、不安全采浆/用血行为以及感染HIV的孕、产妇分娩和哺乳。此外，还有一些行为因素对HIV的感染有着重要的影响作用，包括性病求医行为和性病服务行为。在这些行为中，共用注射器静脉吸毒行为是我国目前HIV的主要传播途径，而不安全性行为则是目前全球HIV感染的主要传播途径。下面重点讨论这两种危险行为。
2.1　共用注射器吸毒行为　吸毒本身并不会造成HIV感染，注射毒品也不是感染HIV的原因。吸毒者之所以是HIV感染的高危险人群，主要是因为静脉吸毒者之间共用未消毒注射器，造成静脉吸毒者之间的血液交换，确切地说，是共用注射器造成HIV从感染了HIV的吸毒者传播到未感染的吸毒者。
　　尽管注射毒品者占人口的比例非常小，但他们对一个地区是否会发生艾滋病流行起着非常重要的作用。首先，HIV可以在注射毒品人群中很快传播；其次，注射毒品人群有着较高的感染率，他们则变成把HIV传播给性伴、孩子和社会其他人群的核心传染源。艾滋病在注射毒品人群中传播流行受到很多因素的影响，其中包括：①生物学因素；②行为因素；③环境与社会因素。
2.1.1　生物学因素　HIV的传播强度与感染期有关。一般来说，临床发病期病毒含量高，传染性强。
　　如果注射毒品者同很多人频繁地共用注射器，其中有个别人处在感染早期，那么，病毒会很快传播开来。如果他们共用注射器不是很频繁，共用的伙伴数也不多，那么传播不是很快，流行发生也将很慢。同样，在晚期，因艾滋病而病倒，尽管其血液中的病毒含量高，传染性强，如果他们不同别人共用注射器，也就不会把病毒传播给别人。
　　尽管感染者会继续注射毒品，如果他们能减少共用注射器的伙伴数，减少共用频率，艾滋病的流行就可能减慢。因此，有必要使那些尚未感染HIV的毒品注射者停止共用注射器或减少共用次数。这样，即使HIV进入这一人群，也不会出现爆发流行。如果我们能使所有已经感染HIV的毒品注射者停止共用注射器，那么，他们就不会把HIV传播给其他的人。
　　HIV本身很容易灭活，如干燥、加热和常用的消毒剂都可以将HIV灭活。但通常并不是游离的HIV造成感染，而是带有HIV的白细胞造成感染。白细胞本身也是很容易灭活的。如果有血凝块，灭活则相当困难。即使是小到肉眼看不见的血凝块，也能极好地保护其内的白细胞不为干燥和不被化学杀菌剂所灭活。而对于血凝块内的白细胞，最好的灭活方法是煮沸20分钟。因此，最好的预防经注射毒品感染HIV的方法是每次使用新的注射器。
2.1.2　行为因素　有些个人行为因素促进了HIV在毒品注射人员中的传播。注射频率是HIV感染的一个很重要的因素。注射频率越高(或每天注射次数越多)，越有可能使用别人使用过的注射器。共用针具的静脉注射毒品者伙伴数越多，其伙伴中有HIV感染者的可能性也就越大，感染HIV的危险性也就越大。一般来说,只与固定的伙伴合用注射用具(当然,这些伙伴也不同别人合用),感染HIV的危险性就相对较小。伙伴来源越广，特别是有陌生人或外地人,感染HIV的危险性就越大。
　　很多毒品注射者喜欢在注射过程中把血液回抽到注射器中，并用血反复冲刷注射器，以求较好的药物效果，并尽可能地减少残留毒品在注射器中。这样，注射器内残留着血液，共用这样的注射器，感染HIV的危险特别高。
　　如果能做到每次注射前彻底消毒，即使共用注射用具,也用不着担心感染HIV。可是，在静脉注射毒品者中，能真正做到每次注射前彻底消毒的并不多。共用不消毒或消毒不全的注射用具,在静脉注射吸毒者中很普遍［4］。
2.1.3　环境与社会因素　造成HIV在静脉吸毒人群中传播的最重要的因素是毒品注射者共用未消毒注射器。他们为什么共用注射器呢？可能的解释原因包括：不知道共用注射器会传播艾滋病；知道，但不在乎，特别是在流行早期，他们可能知道自己或别人已经感染，但因没有任何临床表现，而感觉不到危险；知道共用注射器危险，也希望不共用，但不能及时得到新的注射器；哥们义气，共用注射器被看作是哥们亲密关系的一种象征；毒瘾发作时，害怕感染艾滋病远不如尽快注射毒品解除毒瘾重要；怕麻烦，不愿意携带。
　　共用注射器实际上是社会因素综合作用的结果。注射毒品属非法行为，不为社会所接受。这使得毒品注射者觉得自己不属于社会的一部分，孤独或为社会所不容的心理，使得吸毒者之间关系密切，而共用注射器则成为他们关系密切的象征。
2.2　不安全性行为　不安全性行为是一个笼统的概念，它是指引起行为人之间体液交换的性行为。我们通常所说的不安全性行为包括卖淫嫖娼、无金钱交易的非婚性行为和夫妻中一方已感染HIV或性病情况下发生的无保护性夫妻性行为。
　　性行为按发生者的性别划分,可以分为同性性行为、异性性行为和双性性行为三类。同性性行为是指男性与男性或女性与女性发生的性关系。异性性行为是指男性与女性发生的性关系。双性性行为是指一个人(男或女)既同男性又同女性发生性关系。性行为按其方式划分,可以分为生殖器-生殖器性交、生殖器-口腔性交和生殖器-肛门性交三类。两种分类可以交叉，比如,男女之间发生生殖器-口腔性交或生殖器-肛门性交。在上述几种分类中,以生殖器-肛门性交传播HIV的危险性最大。
　　不仅性交方式对艾滋病的流行有着很大的影响,而且,性伴的数量、性伴的地区分布、性伴中有无静脉吸毒者或双性恋者或妓女或嫖客、性行为的频率以及安全套使用，都对HIV经性传播有着显著的影响。
2.2.1　性伴数　性伴的数量,是决定HIV感染的一个很重要的因素。如果性伴中没有任何人感染HIV,即使有很多的性伴,也不会有感染HIV的危险。但是,性伴数量越多,性伴中有HIV感染者的可能性也就越大。换句话来说,性伴数量越多,感染HIV的危险性越大。
2.2.2　性伴安全性　性伴数量少，并不意味着感染HIV的机会就一定小，还要看性伴中是否有静脉吸毒者或双性恋者或妓女或嫖客。如果性伴中有这样一些人，那么，感染的可能性就很大。
2.2.3　性行为方式　当两人发生性行为时,一方以主动性行为为主,另一方则以被动性行为为主。比如,男女在发生生殖器-生殖器性交或生殖器-肛门性交或生殖器-口腔性交时,一般来说,男方充当主动性行为,女方充当被动性行为。通常,感染了HIV的主动性行为者,容易将病毒传给未感染HIV的被动性行为者。
　　在所有的性行为中,被动的生殖器—肛门性交是最危险的。由于这种性行为很容易造成肠粘膜破损,使得特别容易发生感染。
2.2.4　安全套使用　尽管安全套不能完全消除因性行为而感染HIV的危险,但是,每次性生活都使用安全套或经常使用安全套,确实可以大大地降低感染的机会。研究表明在非洲妓女中,经常使用安全套的妓女,其HIV的感染率比偶尔使用或不使用的妓女低40%～60%［10］。泰国妓院实施100%避孕套政策，有效地控制了妓女和嫖客中的性病和HIV感染［11］。
2.2.5　性病　性病，特别是可以引起生殖器部位溃疡的性病,如梅毒,大大增加了HIV感染的机会。如果一个无性病的HIV抗体阴性者,与一位HIV感染者发生性关系,一次性生活引起HIV感染的概率大约为1/200(0.5%)。如果一个HIV抗体阴性的性病患者,与一位HIV感染者发生性关系,那么,一次性生活引起HIV感染的概率可以增加到0.43(43%)。
3　艾滋病行为干预
　　能否有效地控制艾滋病在一个国家和地区的流行，关键在于是否可以让吸毒人员方便地得到清洁注射器和美沙酮，是否可以让卖淫妇女方便地得到避孕套和性病服务。吸毒和卖淫现象的存在，实际上与巨额利润和人的本能密切相关。世界各国的实践证明，单靠严厉打击并不能从根本上解决这些问题。严打使这些高危行为变得更为隐蔽，也使这些人群不能接受到预防艾滋病的宣传和服务，结果导致了艾滋病的快速蔓延。针对这一矛盾，有些国家，采取了科学、简便而又经济的干预方法。对于吸毒及其引起的艾滋病问题，一方面严厉打击贩毒和积极开展预防吸毒宣传，另一方面对吸毒成瘾的人提供清洁的注射器和美沙酮替代。对于卖淫问题，一方面积极为青年妇女创造就业机会，另一方面对于那些仍在卖淫的妇女，为她们提供预防性病和艾滋病的知识、技能和性病服务。这些措施不仅有效地控制了性病艾滋病的流行，也没有助长吸毒和卖淫现象的滋生蔓延。
3.1　减少共用注射器吸毒行为　在当前的社会环境下，毒品滥用越来越严重。吸毒者目前可能是口吸，但有可能很快转变为注射。随着吸毒方式的这一转变，HIV可能在进入这一人群后很快传播开来，并传播给其他人群。
　　由于艾滋病传播非常快，控制毒品供应和需求这些治本措施，是长远之计，不能满足近期控制经吸毒引起艾滋病流行的需要。很多国家积极探索了控制吸毒人群中艾滋病流行的措施。尽管世界各地在具体操作上各不相同，但目标一致，内容相似，这些措施统称为“减少伤害”或“伤害最小化”。
3.1.1　减少伤害概念　在我们的现实生活中，交通法规所规定的驾车要系安全带或开摩托车要戴头盔就是“减少伤害”的最好例子。我们知道，系安全带或戴头盔这一行为本身并不能预防交通事故的发生，但当交通事故发生时，安全带或头盔则可以大大减少车祸所造成的死亡或伤害。规定系安全带或戴头盔，并不是纵容违规驾车，或者说并不是鼓励开快车或酒后开车。违规开车这种现象在生活中总是存在的，规定系安全带或戴头盔正是面对这一现实，目的在于减少交通事故所造成的意外伤害。规定要系安全带或戴头盔，并不是不要开展其他预防交通事故的措施，如加强驾驶技术培训、道路改修、惩罚违规者等，系安全带或戴头盔只是这些措施的补充。
　　对于吸毒者来说，减少伤害就是要：
　　.彻底戒毒。若做不到，则：
　　.尽量延长不复吸的时间。若不能做到，则：
　　.改注射毒品的方式为口吸。若不能做到，则：
　　.采用一次性注射器，不与别人共用针具。若做不到，则：
　　.使用消毒过的清洁注射器。
3.1.2　预防注射毒品感染和传播HIV的措施
3.1.2.1　宣传教育　对吸毒人群效果最好的宣传教育方式，可能是人与人之间的面对面的宣传，最好是让那些受过培训的吸毒者来宣传。世界上有很多的流动宣传队深入到吸毒者聚集的地方，向他们宣传艾滋病知识及如何避免感染或传播给其他人。有很多吸毒者在还没有接受戒毒或康复治疗以前就已经感染了HIV，这就是为什么要开展流动宣传工作的理由。
　　也有不少吸毒者到戒毒所脱毒。这是他们接受教育的最好机会。告诉他们什么是艾滋病，它是怎样传播的。如果他们还没有感染，告诉他们如何防止感染。如果他们已经感染，告诉他们如何避免传播其他人。这种宣传应该作为戒毒和康复的组成部分。
3.1.2.2　针具交换　所谓针具交换就是注射毒品者拿用过的脏注射器来换一个已经消毒或新的注射器。70年代后期，荷兰首先开展针具交换，以控制乙型肝炎的流行。艾滋病出现后，针具交换被西方国家广为应用，如澳大利亚、荷兰、英国、美国、斯坦纳维亚、新西兰、德国、瑞士和其他欧洲一些国家。尽管针具交换是西方国家发明的，但发展中国家也广为应用，如巴西、泰国、越南、尼泊尔等。尼泊尔加德满都的针具交换项目可能是亚洲最成功的。加德满都针具交换项目始于1990年，由受过培训的社会工作者和初级卫生保健人员组成流动宣传队，发给吸毒者清洁的注射器，收回用过的注射器，并为吸毒者进行防病宣传，还为他们提供简单的医疗性服务。它不仅控制了注射毒品人群的艾滋病流行，还把艾滋病知识和预防活动延伸到了其他人群，包括妓女和社区一般人群。
3.1.2.3　清洁针具　很多国家实施控制经注射毒品感染和传播艾滋病的一项重要措施就是教授吸毒者如何清洁注射器，并为他们清洁注射器提供消毒用品。
　　虽然常用的消毒剂，如75%的酒精可有效的杀灭HIV，但由于位于血凝块中的白细胞很难被化学杀菌剂所灭活，因此，用消毒剂处理注射器也不是100％的保险。最好的清洁方法是加热煮沸20分钟，而绝大多数吸毒者根本等不及。
　　应该告诉吸毒者：
　　.最好是用新注射器或彻底消毒过的注射器注射。
　　.如果不能每次都用新注射器或彻底消毒过的注射器，最好只使用自己的注射器，也不要借给别人。
　　.如果以上都做不到，即必须使用别人用过的注射器，要严格消毒后再使用，最好是煮沸20分钟。
　　.如果煮沸做不到，可在75％的酒精中浸泡10分钟。
　　.如果没有酒精，先用冷水冲洗，再用热开水泡上5分钟。
3.1.2.4　美沙酮替代疗法　美沙酮替代疗法在西方国家已使用20多年，现在也已经在亚洲使用，如泰国、香港。美沙酮是一种经口服可引起类似海洛因效果的药品，服用美沙酮后，吸毒者就不再对海洛因有毒瘾。因此，也就不会出现共用注射器的行为。这样，就不会引起HIV的传播。实践证明，美沙酮替代疗法能有效地控制HIV经注射毒品传播流行。
3.2　减少不安全性行为　杜绝不安全性行为的发生是几乎不可能的，而改变性行为方式，减少不安全行为的发生则是比较现实的。只要能够减少不安全性行为的发生，就能有效地控制HIV经性途径传播流行。控制HIV经性接触传播，行为干预活动主要包括以下几方面。
3.2.1　宣传教育　向广大群众宣传艾滋病基本知识，让群众知道艾滋病的传播途径和预防方法是控制艾滋病流行的基础。要让群众知道彼此忠贞的单一性关系，是控制HIV经性途径传播的最有效方法。宣传教育必须避免说教式的道德教育，必须针对不同目标人群的需求，才能取得较好的效果。
3.2.2　减少性伴数　对有些人来说，保持彼此忠贞的单一性关系可能很困难。在这种情况下，也可以通过减少性伴的数量来减少感染HIV的机会。特别是对那些每天都更换性伴的人，如卖淫妇女，减少每天性行为的次数，有助于减少本人感染HIV和性病，也有利于减少HIV传播给他人的机会。
3.2.3　减少与危险性伴发生性行为　性伴的安全性，决定着性行为者感染HIV/性病的危险性大小。歌舞厅、发廊等娱乐场所的小姐，有相当一部分人提供性服务。与这些女性发生性行为，感染HIV和性病的机会比较高。因此，要减少同这些女性发生性行为。此外，我国吸毒者感染HIV比较高，同吸毒者发生性行为也是非常危险的。
3.2.4　避免肛交　无论在什么情况下，一定要避免肛交。
3.2.5　使用安全套　在不知道性伴背景情况时，一定要全过程使用安全套。如果夫妻双方一方已经感染HIV，夫妻性生活也必须每次使用避孕套。
3.2.6　性病　如果怀疑有性病,一定要及时规范地接受性病治疗。及时治疗性病，是控制HIV传播流行的有效手段。
【作者简介】 吴尊友(1963-)，男，安徽黄山人，研究员，博士，行为干预室主任，1992～1995年赴美国加州大学公共卫生学院攻读学位，主要研究方向：艾滋病预防与控制。
【作者单位】 吴尊友（卫生部艾滋病预防与控制中心，北京　100050）
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